【蔡景龙疤痕课堂】炎症后色素沉着的药物使用
常用治疗方法专家共识指出：早期对炎症性皮损进行病因干预、皮肤屏障功能修复及严格防晒，可有效降低PIH发生率及严重程度；
对于已存在的PIH，恰当的治疗可以缩短其存在时间，减轻对患者情绪的困扰。
目前，常用的治疗方法主要包括药物治疗（局部用药、口服药物）、医美治疗（化学剥脱术、光电）治疗、美白类产品（妆字号）、中医中药等。
PIH的治疗方法可以笼统分为：抑制黑色素合成、促进黑色素代谢排出。
而外用药物的治疗机制还包括了抑制黑素细胞增殖、抑制黑素小体转运等。
在治疗方面的内容，专家共识根据与会专家投票，给出了不同的“推荐等级”：强推荐、弱推荐。
局部药物及美白产品治疗
（1）抑制酪氨酸酶活性药物（强推荐）：
以氢醌为代表，是PIH治疗的一线用药，最常见使用浓度为2% ~ 4%。
氢醌具有刺激性（发生率约5%），皮损炎症期不建议使用。
稳定期皮损使用初期可小面积试涂逐渐建立耐受，如出现红肿、瘙痒等过敏症状需停止使用。
许多朋友担心氢醌的副作用，例如导致色素脱失和外源性褐黄病。
然而，外用氢醌导致的色素脱失和外源性褐黄病主要见于非洲人，亚洲人罕见。
罕见到什么程度呢？迄今为止，无论是氢醌导致的色素脱失还是外源性褐黄病，病例报道还不到20例。
但外用氢醌如果使用方法不对，导致白斑的风险将大大增加。外用氢醌时只能晚上擦一次，白天需严格避光。
如果不避光，氢醌会被氧化成有细胞毒性的半醌基物质，可破坏细胞膜结构。甚至导致黑素细胞死亡，进而导致永久性白斑。
因此，外用氢醌需要严格避光（防晒）。在严格避光的情况下，并不会导致永久性白斑或外源性褐黄病。
专家共识没有提到“kligman三联霜”在PIH中的应用。
“kligman三联霜”被认为在治疗黄褐斑中的疗效大大优于氢醌。
实际上，“kligman三联霜”在治疗PIH方面的疗效也优于氢醌。“kligman三联霜”有大量治疗痤疮后PIH的临床研究，疗效确切。
需要注意的是，“kligman三联霜”含有维A酸和糖皮质激素，不适合仍有残余炎症的PIH。
（2）抑制黑素细胞增殖药物（强推荐）
包含氨甲环酸、壬二酸、烟酰胺、熊果苷等，目前临床应用较多，相对温和刺激性小，患者可长期应用。
以上成分在我国主要为美白类功效性护肤品。在国外有氨甲环酸、壬二酸的药字号外用药。在这些成分中，毫无疑问，氨甲环酸（凝血酸、传明酸）是疗效最可靠，副作用（刺激性）最小的。
氨甲环酸治疗色沉的机制包括：
1.抑制纤溶酶－纤溶酶原途径，抑制前列腺素刺激黑色素合成
2.竞争性抑制酪氨酸酶活性、抑制TRP-1和TRP-2
3.推测可抑制黑素小体转运
4.抗炎
5.修复皮肤屏障
根据文献报道，外用氨甲环酸治疗PIH或黄褐斑常使用的浓度为5%。
壬二酸在治疗PIH方面也有效，其优势主要在于可以应用于孕妇。烟酰胺是目前可用的唯一一个抑制黑素小体转运的成分，可搭配其他美白剂使用，不推荐单独或作为首选美白剂用于治疗PIH。对于外用药和外用美白产品来说，透皮吸收是影响疗效的重要因素。有效成分被皮肤吸收的越多，疗效越好。反之，则疗效不好。有不少厂家采用了各种方式来促进外用成分的透皮吸收。其中，主流的透皮吸收技术是脂质体或微脂囊包裹。国内有静川品牌的氨甲环酸脂质体凝胶。
其氨甲环酸浓度为5%，使用脂质体包裹技术促进透皮吸收。
我给患者试用了这款产品，无论是改善PIH，还是黄褐斑，效果都不错。
外用氨甲环酸治疗PIH还有一个优势：
氨甲环酸具有抗炎退红和修复皮肤屏障作用。因此，可在仍有残余炎症的情况下使用。
这样效果更好。
（3）促进表皮更新类药物（弱推荐）
如维A酸、阿达帕林及他扎罗汀等，具有一定刺激性，需慢慢建立耐受。
维A酸类药物起效较慢，建议坚持外用。
维A酸类药物的刺激性差距较大
对于PIH，我个人不推荐高浓度维A酸乳膏和他扎罗汀，因为刺激性大，既会破坏皮肤屏障，又可能导致“维A酸皮炎”。可选择低浓度维A酸乳膏或阿达帕林凝胶，建议与其他美白药物或美白产品联合使用，不推荐单独使用。（4）抑制炎症反应类药物（弱推荐）
如地奈德、氢化可的松等糖皮质激素类药物等，可短期用于伴炎症反应的PIH皮损，若皮损处无炎症反应不建议使用。
口服药物
专家共识指出：
PIH口服用药种类与黄褐斑治疗类似。
常用药物包括氨甲环酸（强推荐）0.25 ~ 0.5 g/次，1 ~ 2次/日口服。
谷胱甘肽（强推荐？）0.4 g/次，3次/日口服。
维生素C（弱推荐？）0.2 g/次，3次/日口服及维生素E（弱推荐）0.1g/次，1次/日口服等，需较长时间口服。
适用于PIH皮损面积广泛患者，通常建议与外用药物联合应用。
解读：
出人意料的是，专家共识对谷胱甘肽给予了强推荐，而对VC、VE给予了弱推荐。
实际上，谷胱甘肽经过胃肠道吸收的量很少。
因此，无论用于治疗黄褐斑还是PIH，都疗效有限。
而国外研发了舌下含服的谷胱甘肽，药物吸收率大大提高，从而提高了有效率。
氨甲环酸口服治疗PIH的文献很多，证据充分。
口服药较外用美白产品的优势在于：
外用产品由于很难透皮吸收进入真皮层，因此对真皮层PIH无效。
而口服药通过血液循环，既可作用于表皮层，更可以清除真皮层的色素沉着。
中医中药（弱推荐）
我个人不懂中医药，根据专家共识，
中医将PIH归为“黧黑斑”的范畴，孙思邈在《太平圣惠方》中指出其病因为“由脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，致令气血不调”。
现代药理研究证实甘草、姜黄、丹参、人参、白术、白鲜皮、茯苓、当归、桃仁、黄芩、大黄、桑白皮、白及、红花及芦荟所含化学成分有抑制酪氨酸酶活性和减少黑素细胞增殖、抗氧化、清除自由基、刺激真皮内的嗜黑素细胞吞噬黑素等作用；甘草查尔酮A、黄芩素、紫草素、银杏叶提取物等中药提取物、天然药用植物具有抗氧化及抗炎作用等。
小结
1、药物治疗是PIH的一线治疗。
2、对于外用药如氢醌、三联霜，需要掌握正确的用法和禁忌证。
例如外用氢醌需要严格避光（重要），而三联霜效果虽好，但不能用于有残余炎症的PIH。
实际上，越来越多的外用美白产品（非药字号）显示出消退黑色素的良好疗效。
例如外用氨甲环酸（推荐5%浓度，有促进透皮吸收技术的产品），以及专家共识没有提到的肽安密多、半胱胺等。
作为美容皮肤科医生，不能局限在药物，也不能局限在医美手段。外用美白产品在美白淡斑方面的安全性大大超过外用祛斑药膏
像氨甲环酸凝胶还有抗炎退红、修复皮肤屏障作用，可以在尚有残余炎症的早期积极应用，起到预防和治疗PIH的作用。3、口服药物预防和治疗PIH，目前疗效最可靠，证据最充足的是氨甲环酸。
口服氨甲环酸的用法用量与治疗黄褐斑一样，也是250mg/次，2次/日。疗程至少三个月（可根据患者对药物的治疗反应和副作用延长或缩短疗程）。口服药较外用美白产品的优势在于：
外用产品由于很难透皮吸收进入真皮层，因此对真皮层PIH无效。
而口服药通过血液循环，既可作用于表皮层，更可以清除真皮层的色素沉着。
考虑到原研药和仿制药在疗效上的差距，我推荐使用日本原研的妥塞敏和香港生产的正美怡（500mg/粒）。口服氨甲环酸可以联合口服VC、VE。
需要注意的是，口服谷胱甘肽吸收率差，对于美白或许有些效果，但对于祛斑，疗效较差，不推荐（或者从国外购买舌下含服的谷胱甘肽）。
4、建议口服药物联合外用药或外用美白产品一起使用，疗效更佳。5、PIH可以看做比较难治的色斑。因此，除了药物治疗外，联合刷酸、光电等医美手段，可以加快色素沉着的消退。
注意：治疗PIH时，医美不能替代药物，药物也不能替代医美，最好是联合应用。
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