疤痕修复的手术治疗之我见

     瘢痕的治疗方法包括手术、非手术和将二者结合的综合疗法三种，同时应重视心理治疗和动态综合疗法。手术切除是治疗成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手术方法有瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等。以瘢痕切除缝合、皮片移植和皮瓣移植最为常用。

　　手术对瘢痕的治疗效果是肯定的，原则上尽可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通过Z改形或其他成形术直接缝合最好，不能直接缝合修复创面者，采用皮瓣的办法优于植皮，全厚植皮的办法优于刃厚皮片植皮。但鉴于瘢痕疙瘩手术后复发率极高，一般不主张单一手术治疗，而主张放疗、药物注射治疗与手术联合应用。

　　需指出的是，任何手术方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矫正瘢痕造成的危害；而且手术刀口愈合后又面临着新的瘢痕发生，其治疗效果的评价需要观察一年以上的时间。

　　（一）适应证
　　主要是：①影响外观；②感觉异常、有痒、痛不适等自觉症状；③发生溃疡、继发癌变；④发生挛缩，造成畸形，影响功能；⑤出现心理障碍，影响心理健康。

　　（二）手术时机
　　增生性瘢痕，约在伤后12个月至2年进入成熟期，此时瘢痕充血消退，外观接近正常皮肤颜色，质地变软，厚度变薄，自觉症状消失，是手术的时机。
　　发生在机体重要部位的一些挛缩性瘢痕，不但影响功能，而且可以造成组织器官变形，严重者影响患儿身体发育或暴露性角膜炎等严重并发症，则应尽早手术，不得因等待瘢痕的成熟软化而拖延。如严重的颏颈部瘢痕所致的下唇－颏－颈－胸粘连，瘢痕挛缩后可使颈部极度屈曲，影响饮食，有时引起呼吸困难；正在发育期的儿童，烧伤后瘢痕引起的功能部位挛缩畸形等。

　　（三）手术方案制定原则
　　1.为获得较好的功能恢复与满意的外观效果，首先应根据患者全身和局部情况做详尽而细致的治疗计划与方案。正确的技术操作与步骤，常先决定于手术前的各项治疗计划。这不但可使整形外科医生本人能有条不紊地进行工作，同时也是病人获得满意疗效的保证。

　　2.各种整形外科手术治疗方案的选择，当以缩短病人住院时间，减少痛苦，注意恢复功能与改善外形的统一，并能在功能上获得最大的恢复为原则。整形外科医师应全面考虑治疗计划，分清主次缓急，早期解决主要矛盾，以解除严重影响患者生存、生活的畸形。

　　3.治疗中最简便而又能满足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科领域中，每一畸形与缺损的修复，往往可有一种以上的方法，应依据病人具体情况与医院所具备的条件，确定一种简单、实用、可行的方法，不一定追求高精尖的技术，以提高治疗效果和减少并发症。

　　4.注重患者心理需求、治疗愿望、精神恢复和心理满足，尤其是头面部的瘢痕和畸形，常严重影响美观和患者社会活动，往往造成患者严重的心理创伤。全身性广泛瘢痕，除医师根据设计情况给患者提供治疗建议外，应充分重视患者的治疗意见。

　　5.对手术后瘢痕再次形成的程度有足够的预见。从理论上讲，手术治疗可用于任何类型的瘢痕，但必须牢记，手术本身也是一种创伤，它还会导致新的瘢痕形成。因此，选择手术治疗时必须对手术后再次瘢痕形成的程度有足够的预见，同时，还必须对原有瘢痕之所以异常增生的诱发因素进行认真分析，以便采取措施，尽可能避免这些因素的发生而干扰伤口的愈合、造成瘢痕的再一次过度增生。

　　6.根据瘢痕的具体情况选择治疗方式
　　（1）瘢痕的类型：扁平瘢痕大多勿需治疗，但如发生在面部有碍容貌时，可慎重考虑手术切除。增生性瘢痕与挛缩性瘢痕，对外貌与功能有不良影响，均可部分或全部切除，充分松解，矫正畸形并采用不同方法修复继发创面。对复发性瘢痕选用手术疗法应慎重，此时需考虑患者是否具有瘢痕体质，原来的病变是否是瘢痕疙瘩，综合考虑是否再次采用手术治疗。
　　（2）瘢痕的面积:面积较小的瘢痕可以完全切除，经相应修复以达最佳外貌及功能效果；而对于面积大、分布广的瘢痕，因受皮源的限制等原因，则可只切开或部分切除瘢痕，达到松解挛缩，最大限度地矫正畸形与改善功能的目的为宜。
　　（3）瘢痕的部位:发生在颜面、颈、手等暴露部位的瘢痕，除产生畸形及功能障碍外，还影响美观，可导致患者精神上和心理上的沉重负担；关节及其附近的瘢痕易产生挛缩与粘连，影响关节活动，通常这些部位的瘢痕只有手术疗法才能有效。瘢痕易发部位的病变选择手术治疗，更应慎重。

　　7.手术后还应进行必要的、持之以恒的加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，提高和保持手术效果。

　　三、动态综合治疗
　　瘢痕的综合治疗，是将其手术治疗与非手术疗法结合在一起应用，是瘢痕治疗的常用方法和总的指导思想，对各种瘢痕的治疗都十分重要。
　　一般来讲，手术疗法是各种成熟期瘢痕的主要治疗方法，而加压治疗、放射治疗和药物注射治疗等对成熟期瘢痕效果较差，多作为手术治疗的辅助措施。瘢痕疙瘩应采用手术和药物注射疗法或手术和放射疗法等方法综合应用，也可单纯选用药物注射疗法或放射疗法，但不宜单纯采用手术治疗。
     鉴于目前对瘢痕的基础研究尚无突破性的进展，临床防治尚无理想的方案，根据目前对瘢痕形成机理和发展过程的认识，我们提出了瘢痕动态综合疗法这一新概念，旨在为临床上防治瘢痕提供新的策略，达到瘢痕较好的治疗效果。
　　瘢痕动态综合疗法的指导思想是防治结合,把预防措施寓于治疗之中。主要要点是:①减少治疗性因素引起瘢痕增生的风险，控制创面感染，促进创面的早期愈合，做好预防瘢痕发生的第一步；②创面愈合后、瘢痕成熟前，积极采取加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，是抑制瘢痕发生的第二步；③瘢痕成熟后可根据不同的情况采用激光疗法、冷冻疗法、放射疗法及瘢痕内药物注射疗法等非手术治疗方法和瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等手术方法进行治疗，这是防治瘢痕的第三步；④各种有创面的治疗方法，对机体来说都是一次新的损伤（创伤），应按此思路，进行动态治疗，循环往复，争取每一循环均可使疗效有较大的提高，直到获得满意效果
　　瘢痕防治动态综合疗法与综合治疗方法之间既有相同之处，又有明显不同。瘢痕防治动态综合疗法的基础是瘢痕的综合治疗，因此二者的主要治疗措施是一样的。但二者从理念上有很大区别，瘢痕防治动态综合疗法是对瘢痕形成与治疗总体认识的基础上提出的一种新的治疗策略，不但包括治疗，更强调预防，尤其是从创伤早期和手术之初即开始注重预防瘢痕的发生；不但适合于已形成的瘢痕防治，而且适合于各种手术和创伤处理；不但强调瘢痕需要采用综合方法治疗，而且强调在有创的治疗后又会有发生新的瘢痕风险，需要动态治疗，突出了瘢痕防治的复杂性。而瘢痕的综合治疗主要是强调瘢痕治疗没有特效方法，需要采用综合方法。
　　可见瘢痕防治动态疗法在内容上的确与瘢痕综合治疗基本相同，在临床上早已被应用，但从认识上比瘢痕综合治疗有了明显的提升，时刻体现出瘢痕的防治结合。该法不但适合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也适合于烧伤、创伤、体表病变手术等瘢痕的防治，并且能将传统的瘢痕防治时间提前，将治疗本身的损伤最小化，使治疗效益最大化，从而确保治疗获得较好效果。这是对目前瘢痕防治的全面概括和总的治疗策略。

　　总之，瘢痕的防治是一个非常艰巨的工程，作为一名外科医师尤其是整形外科医师，应时刻牢记瘢痕的防治观念，不断总结、积累临床经验，深入研究瘢痕的防治规律，争取早日实现瘢痕治疗的良好目标。