关于疤痕手术切除缝合术之直接切除缝合术介绍

　　直接切除缝合是按一般外科原则，对圆形或近似圆形的瘢痕采用梭形切口，全部切除瘢痕，边缘游离后直接缝合。

　　(一) 适应证

　　线状、条状、或近似圆形的小面积、局限性瘢痕，其宽度一般在2～4cm。

　　(二)禁忌证

　　1. 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩直接切除缝合后复发率几乎是100%，不仅如此，复发后的瘢痕疙瘩较切除前扩大，故将其视为单纯直接切缝的绝对禁忌证。若与放射、激素注射等治疗方法结合时，手术直接切除缝合方可考虑。

　　2. 估计切除后直接缝合时有张力的瘢痕 瘢痕切除后的创面不同于一般外科良性肿物切除后的创面，前者当切除瘢痕后，由于瘢痕的收缩，周围皮肤明显向两侧裂开，原位缝合时已经存在张力，若瘢痕面积宽，虽经创缘游离但仍有张力者，即使勉强缝合，术后切口必然留下较宽瘢痕，不符合瘢痕治疗原则。

　　3. 宽度较大的瘢痕 瘢痕切除后能否直接缝合，取决于瘢痕的宽度。切除瘢痕的宽度又与瘢痕的形状相关。线状或椭圆形瘢痕切除的宽度与瘢痕的宽度相等，而方形或不规则形瘢痕，切除的宽度就要超过瘢痕自身的宽度。另外一个重要因素是瘢痕周围与基底的条件，瘢痕位于皮肤宽松的部位(如腹部)，创缘下可以作较大程度游离，允许切除宽度可达4cm左右，而在颧弓部，基底坚硬且上有下眼睑所在，切除的宽度仅限于1cm以内，否则不仅切口缝合时有张力，还可能造成周围器官移位变形。一般来讲，宽度2cm以内的瘢痕是可以直接切除缝合的，过宽的瘢痕直接切除缝合则是禁忌的。

　　(三)切口方向选择

　　1.瘢痕的纵轴方向 多数情况下瘢痕切除的切口方向受瘢痕自身的形状制约，切口的方向与瘢痕纵轴的方向一致。因为这样可以减少手术切口的长度，对于要求治疗瘢痕的患者来说，决不愿意增添新的切口瘢痕，但有些情况例外，如挛缩性瘢痕，切口的方向不能与瘢痕纵轴一致，还有一些情况受瘢痕所在部位的影响，也可考虑切口方向与瘢痕纵轴方向不一致。

　　2.其他因素 可供瘢痕切口方向参考的另外几个因素是皮纹、轮廓线、“S”线等，如跨越关节的切口应切成弧形、“S”或锯齿状，而非垂直跨越关节。

　　皮纹线，亦称皮肤皱褶线，1816年Cliquet发现全身皮肤都有皱纹，面部表情活动时，皱纹更是明显。在面部，由于表情肌肉活动频繁，反复的肌肉收缩或皮肤老化松弛使皮肤形成的较为明显的纹理，称为皱纹。1851年Langer在尸体皮肤上戳洞，因受胶原纤维牵拉的影响，洞会形成有一定方向的椭圆形，将其长轴连接起来形成的具有规律走向的纹理，即是Langer线( 图11-2)。与人体皮肤大多数胶原纤维走向平行的是皮肤褶皱线，皮肤褶皱线在面部又称表情线，常与年龄、皮肤质地有关，在笑、皱眉、痛苦、抬额和撅嘴时特别显著。Langer线代表皮肤内部弹力纤维的走向，有一定的规律性，常和皮肤的自然纹理相一致。若手术切口顺着皮纹方向进行，则切开后创口裂开小，愈合后瘢痕不明显。由于皮肤真皮层还含有弹力纤维且方向与皮纹或褶皱线平行一致，若切口与皮纹或褶皱线垂直，必将切断过多的弹力纤维，从而导致切口向两侧裂开，缝合时张力较大，愈合后将形成大量的瘢痕组织。但研究表明，并非所有的胶原纤维走向都平行于Langer线，在某些部位是垂直于Langer线的，皮肤皱褶线与Langer线不完全一致时，在做皮肤切口设计时，应尽可能与皮肤褶皱线平行或顺皮纹切开，这一意见逐渐被人们接受，实践中收到了较好的效果。在面部，皮肤皱纹线明显的时候为切口方向，不明显时应按照Langer线做皮肤切口。

　　在某些情况下，切口必须横过皮纹与褶皱线时，也应改变切口方向，缝合后形成“S”形或锯齿形。在颜面部做切口，除顺皮纹、褶皱线外，沿发际、皮肤黏膜交界区、眶缘、耳前轮廓线等隐蔽部位做切口，亦有利于创口愈合，减少瘢痕，且瘢痕隐蔽。在手部皮肤做切口时，尚需注意保护手的功能，除切口顺皮纹、关节屈褶外，横过皮纹时应改成锯齿状。为保护好手部感觉神经，常在尺侧做切口。拇指在处于内收、外展、对掌3种位置时，虎口出现的皮纹或褶皱方向不一样，须将切口做成4瓣或5瓣Z成形术，才能满足不同方向皮纹的要求，避免切口发生瘢痕挛缩。

　　(四)手术要点

　　1.减张处理 要想使瘢痕直接切除缝合后的切口不再形成新的明显瘢痕，需要保证切口皮肤在无张力下缝合并愈合。实际上瘢痕切除后，切口不可能一点张力没有，这就需要减张处理：①创缘潜行游离;②缝合时行皮下减张缝合;③包扎固定时采用屈曲体位或两侧皮肤向心性牵拉包扎固定。

　　2.无创操作 手术操作过程要“无创”，采用的针线也要细针细线，一般采用5-0或3-0丝线缝合，分皮下、皮内与表层皮肤确切对位缝合，不留死腔，缝线间距适当，对两侧创缘厚度不等时，可采用“厚少薄多”缝合的原则，使缝合切口比较平整，缝合皮瓣尖端时，缝针只穿过皮瓣尖端的真皮下层，不穿出皮肤，以保证皮瓣尖端的血液供应，有条件者可在显微镜下操作，效果会更好。

　　3.拆线时间 拆线时间一般在7d左右。依据手术部位、缝合后的张力情况等适当后延拆线时间，但过度拖延拆线时间将造成缝线针眼瘢痕。