子宫疤痕妊娠5例临床分析

1临床资料

1.1一般资料

本组5例患者，年龄25～35岁；平均30岁；均有1次子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间18个月～9年，平均5.3年；停经时间39～105d；平均61d；停经后有少量阴道流血及无自觉症状各2例，经B超检查诊断，1例入院前在当地医院刮宫，术中大出血急诊转本院，入院后均经B超和绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查确诊，根据具体情况进行个体化治疗

1.2治疗方法

例1、2、3、4均给予肌注MTX50mg，3d后B超引导下经阴道孕囊穿刺术方法：常规消毒下，彩色B超监护，腰麻7号穿刺针经阴道前穹窿进针达孕囊，抽出囊液，注入MTX80mg于孕囊内术前β-HCG802.33～94056.12mIU/ml降至正常(＜20mIU/ml)时间10～44d4例均保守治疗成功例5入院前当地医院刮宫，术中大出血，急诊转入本院行子宫次切术

2讨论

剖宫产术后子宫疤痕妊娠是危险的异位妊娠，Jurkovic等［１］报道的4年其发生率在当地人群为1：1800妊娠Seow等［2］总结6年病例，其发生率为1：2216妊娠，占异位妊娠的6.1%近年来，随着剖宫率的增加，子宫疤痕妊娠的发生率呈上升趋势子宫疤痕妊娠的病理机制与剖宫产术切口缝合不当有关，如缝线之间距离太宽，子宫肌层之间未严格对齐，或因炎症感染，形成疤痕部位的微小缝隙，致使胚泡着床［3］

本病易被忽视而误诊，常以难免流产刮宫引起难以控制大出血切除子宫，危害极大本组例5基层医院误诊，刮宫发生大出血后转入本院，切除子宫后止血，才挽救了生命典型的子宫疤痕妊娠可以根据病史，血β-HCG测定和彩超检查对本病的诊断多无困难阴道彩超优于腹部彩超，可以明确孕囊着床的位置和子宫切口疤痕处的愈合情况，分辨孕囊与切口关系如彩超提示妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产术疤痕处，肌层血流丰富，呈低阻型流速曲线；宫颈为正常形态，内外口紧闭［4］，结合病史和血β-HCG即可诊断

子宫疤痕妊娠的治疗，过去多数患者需行子宫切除术以挽救生命，但最近数年保守性手术使不少患者保留子宫和生育能力，又成功杀死胚胎，减少出血目前治疗方法：（1）MTX治疗：①单次给药：剂量为50mg/m2，肌肉注射１次，可不加用四氢叶酸②分次给药：MTX0.4mg/kg肌肉注射，１次／d，共5次金力等［5］报道，20例患者MTX治疗占55%（11/20），成功率72.5%（8/11）（2）子宫动脉栓塞（UAE）：UAE快速，安全，可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，但价格昂贵，需要有条件的医院才能施行范光升［6］等报道对24例子宫下段疤痕早期妊娠患者行子宫动脉栓塞，均获得成功（3）经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术：对阴道大出血难以控制，又要求保留生育能力的患者可选用（4）子宫切除术（5）MTX肌注+B超引导下孕囊穿刺术王海云等［7］报道7例子宫疤痕妊娠患者MTX治疗+孕囊穿刺术，治疗全部成功，平均住院时间（29.4±5.3）d本组4例MTX50mg单次肌注+B超引导下孕囊穿刺术（MTX80mg）保守治疗成功作者认为早期妊娠MTX治疗+B超引导下经阴道孕囊穿刺术较安全有效彩超监视引导下，穿刺针选择腰麻7号穿刺针，宜经阴道前穹窿进针，避开坚硬的宫颈组织，在子宫壁最薄处进针，直至孕囊内抽出囊内液体，再注入MTX80mgMTX肌注加局部用药，可加速胚胎死亡，明显降低了刮宫引起大出血的风险，避免切除子宫的危险用药后7dβ-HCG下降幅度≤25%可再次行孕囊穿刺术局部用药MTX经肌注加孕囊穿刺术治疗效果显着，药物毒副反应少，对要求保留生育能力的妇女，安全有效,值得推广但妊娠＞2个月，绒毛活性高，应谨慎使用如彩超发现子宫前壁峡部切口处包块＞5cm，阴道大出血难以控制，是孕囊内MTX注射的禁忌证，应手术治疗本组病例5孕周＞10周，术中见子宫下段切口包块大，血供丰富，浆膜层即将溃破，行子宫切除术

本组4例患者，停经时间≤60d，彩超见孕囊＜3cm，无胎心搏动，是本法治疗的适应证剖宫产术后再次妊娠，停经早期应常规彩超检查，如能早期诊断，早期治疗，可显着改善预后，减少紧急情况的发生目前，社会因素剖宫产率不断上升，故应严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，是减少子宫疤痕妊娠的根本措施.