烧伤急救与后送

现场救治与后送

烧伤伤员常是突然性和成批性，因此在现场抢救和后送上带来许多困难。然而在烧伤的整个治疗过程中，现场抢救与后送是否恰当，对伤员的生命安全和后续治疗都有极大影响，而这一工作，往往又是非专业人士所能做到。首先接触伤员的多为基层医务人员，因此，有必要对他们进行烧伤现场抢救和后送知识的普及教育，以备一旦有事，能及时正确地处理。

1　现场急救

现场急救的原则是迅速灭火，使伤员迅速脱离致伤源并撤离现场，并及时地给予恰当的处理。烧伤的严重程度与致伤物作用于机体的时间有密切关系，时间越长烧得越深，且由于火焰的蔓延，烧伤面积也越大。任何致伤因子（火焰、化学药剂等），从接触人体到造成损伤均有一个过程，只是时间长短不一而已。因此，在现场救治中应争取时间，迅速脱离致伤源十分重要，如果能迅速自救互救，有效地灭火，是可以避免烧伤或减轻伤情。故平时必须教育人民群众学会利用就便器材灭火的方法。

1.1　热力烧伤：包括火焰、高温液体（如沸水、热汤、热油等）和高温固体等，常见的灭火方法如下。

1.1.1　迅速脱离事故现场，用水灭火或跳入附近水池、河沟等；就地卧倒，慢慢打滚；用砂土、毛毯和衣被等覆盖使火焰与空气隔绝以扑灭火焰。

1.1.2　迅速脱掉身上燃烧的衣物。

1.1.3　迅速离开密闭的空间，用湿毛巾等蔽闭口鼻，切忌直立奔跑呼叫，以免发生或加重吸入性损伤。

1.1.4　对凝固汽油烧伤，忌用手拍打，以防手烧伤，即使凝固汽油弹在附近爆炸，也不可立即奔跑，应用雨衣、棉被、衣服等遮挡身体暴露部位，待油滴全部落下后立即将覆盖物抛除，并迅速撤离燃烧区域，脱掉衣物或潜入水中，使油与空气隔绝阻燃。

1.2　化学烧伤：化学烧伤包括酸、碱、磷，常见处理方法及注意事项如下。

1.2.1　任何化学物质烧伤，必须首先移除致伤物，如迅速脱去被化学物品粘染的衣物。

1.2.2　用大量清水冲洗创面，水温一般为15℃－20℃。或以伤员能耐受低水温为准；冲洗时间需0.5－1小时，以伤员冲洗后不再有剧痛为止。

1.2.3　如有条件还应在清水冲洗后使用中和剂，如磷烧伤用5％碳酸氢钠溶液冲洗。

1.2.4　磷烧伤忌用油质敷料包扎和外用油质性药膏，以免增加吸收，加重其对肝肾的损害。

1.2.5　眼，尤其是角膜的碱烧伤应注意在大量清水冲洗的同时使用胶原酶抑制剂或球结膜下注射自体血清以免眼组织胶原酶激活和释放，造成进行性损害。

1.3　电烧伤：电弧或电引起的火焰烧伤灭火方法与一般火焰烧伤相同。电接触伤应立即中断电源，如伤员有呼吸、心跳停止，应立即进行体外心脏挤压和人工呼吸，待心跳、呼吸复苏后将伤员迅速转至最近的医疗单位继续进一步处理。

2　急救后处理

2.1　迅速脱离现场，将伤员转移到安全地带以免再损伤。

2.2　检查有无危及生命的并发症或合并症，并给予适当及时的处理；如有心跳呼吸停止者应立即就地抢救，行人工呼吸和心脏挤压术，待心跳和呼吸复苏后再转移至就近医疗单位处理。对于呼吸道梗阻者，立即行气管切开或以数根5号注射针头经环甲膜刺入气管（图1），以暂时解除呼吸道梗阻，有大出血或骨折者应止血和简单固定。

2.3　镇静止痛，青壮年患者可给予杜冷丁和非那根；老人或小儿用杜冷丁有可能抑制呼吸，可改用鲁米那或非那根镇静。

2.4　初步估计烧伤面积和深度，判断有无合并伤和合并中毒，并填写伤票或简要病历。

2.5　保护创面，将已燃烧或化学物质浸湿的衣服脱去后，创面用清洁被单、衣服等物简单包扎，以免污染和再损伤。

2.6　对大面积烧伤伤员，应迅速争取时间，立即在2小时内转送到附近医疗单位开始抗休克治疗；对一般伤员可饮用适量烧伤饮料或加盐的热开水、热米汤等；当成人烧伤面积大于30％、小儿和老人大于10％时应予以静脉补液治疗，所补液体应为晶体溶液，如平衡盐溶液或5％葡萄糖氯化钠溶液，如有条件还应输注适量胶体，如右旋糖酐或血浆等。

2.7　对大面积烧伤员应尽早口服或注射广谱抗生素预防感染。

3　后送

由于烧伤事故为意外灾难性事故，且多在基层条件艰苦地区，医疗条件相对更差，更缺乏烧伤专科医师，一旦发生事故，重度伤员将无条件抢救，必须后送到相应的专科治疗。具体实施伤员后送时应根据当时的环境、伤员伤情、医疗力量综合判定。如当地无医疗条件，环境又不允许，则不论伤情轻重，都应立即后送。如还有一些医疗条件，后送路途又很远，重伤员原则上应就地先行初步抗休克治疗，再视情况后送；轻伤员不论现场条件如何，都应尽快后送到相应的医疗单位治疗。对Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积在50％以上或已有休克和有休克可能的伤员，在后送前和后送途中应持续静脉补液，以纠正休克和预防休克的发生。在平时已有休克和有休克可能者，应创造条件就地抗休克，待休克基本渡过后（伤后48小时后）再后送。若有飞机转送条件，而本地区治疗确有困难者，应争取在大量输入平衡盐溶液的条件下，迅速转运到专科医院。严重伤员，卫生行政部门应组织专科医疗小组，携带必需的药品器材前往，争取就地平稳渡过休克期后再后送。我们曾多次遇到基层医疗单位对严重伤员未抗休克处理即长途转送，以致伤员休克加重甚至造成伤员途中死亡的惨痛教训。平稳渡过烧伤休克期，不仅在安全后送上有其意义，而且对伤员后续治疗来说，也将产生十分重要的影响。

3.1　后送前的处理

3.1.1　镇痛、镇静：一般可用杜冷丁和吗啡，但有颅脑外伤和呼吸抑制或老人、小儿应忌用，可改用安定。后送前应避免用冬眠合剂，以防后送途中发生体位性休克。

3.1.2　创面处理：应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以清洁被单或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予处理。切忌用塑料布或橡胶布等不透气的物品包扎、盖创面。

3.1.3　补液：根据伤员不同情况，分别予以口服含盐饮料和静脉补液，对重伤员和后送途中时间较长者，途中应输液。

3.1.4　其他：合并骨折者应简单固定；有合并中毒者应立即做相应处理；中、重度吸入性损伤者，应气管切开或做环甲膜穿刺以防窒息；为了便于了解休克情况应留置导尿管；此外，为了预防感染，应根据伤情，分别给予抗生素，青霉素应常规应用（过敏试验阴性者）以预防乙型链球菌感染。

3.2　后送途中注意事项

后送的目的是使伤员能顺利、安全地到达指定医疗单位。因此尚需注意如下问题。

3.2.1　后送工具的选择：对于轻、中度烧伤伤员，

后送工具无严格要求，即使后送工具条件差一点也影响不大；但对重伤员，则应尽可能选用快速、平稳、途中有治疗和紧急处理设施的后送工具。飞机、火车、轮船、汽车等是常用的后送工具，但各有其优缺点。如飞机适用于长途后送，但需经济实力；汽车适用于短途后送，灵活且经济的优点，但速度较慢且颠簸较大。

3.2.2　冬季防寒，夏季防暑。

3.2.3　后送途中，一般伤员可少量多次口服烧伤饮料和含盐饮料。但应注意避免发生呕吐、腹胀、甚至急性胃扩张。有下列情况之一者，应考虑输液：（1）重度烧伤伤员不论有无休克征象；（2）已出现休克征象的伤员；（3）有明显消化道功能紊乱（呕吐、腹胀）不能继续口服补液的伤员；（4）血容量未补足前不用升压药物提升血压。

途中进行补液，以防止因颠簸滴管内充满液体，妨碍观察输液速度，简单的方法是将滴管上方输液胶管盘一小圈（图2），滴管则不会因颠簸而充满液体。

3.2.4　后送途中应携带必需的急救器材和药品，如气管切开包、各种急救药和氧气等。

3.3　重度烧伤休克期后送

原则上重度烧伤伤员休克期应就地抗休克，休克期过后，伤员平稳后再行转运。但有时伤员所处环境太差，没有抢救重伤员的条件，也可在补足血容量后采用快速平稳的运输工作，在持续静脉输液的情况下迅速后送。笔者曾就63例特重烧伤病人休克期转运撰文，目的是探讨特重烧伤休克期转运的可能性。结果全部伤员均平稳成功转运，除2例分别于伤后9、19天死于多脏器功能衰竭外，余61例全部治愈。故认为特重烧伤原则上应就地抗休克后转运，当治疗条件太差时，迅速补充血容量后在继续补液的同时用快速平稳的运输工具转运也非禁忌。

3.3.1　适应证：当病人继续留治不仅影响到烧伤休克期的平稳渡过，还将对后续治疗带来极不利的影响时，应在补足血容量的前题下选用快速平稳的交通工具，在继续补液的同时迅速后送到有烧伤专科的医院治疗。

3.3.2　转运工具的选择：转运工具的选择主要根据路途的远近和道路状况而定。路途近且路况好，２小时内能到达者多选用陆路（救护车）转运；反之，路途远且路况差，２小时内不能到达者多选用航空（直升飞机）转运。本组病例用汽车转运者35例；直升飞机转运者28例。

3.3.3　转运前的伤员准备

3.3.3.1　补液：伤员必须补足血容量且无休克，并准备好途中所需各种液体。

3.3.3.2　有合并伤者，应给予恰当处理。如：骨折应予固定；有合并中毒者应处理；中、重度呼吸道烧伤者，应气管切开或做环甲膜穿刺以防窒息；为了便于了解休克情况，应留置尿管；此外，为预防感染，还应根据伤情选用抗生素。应常规应用青霉素（过敏试验阴性者），以预防溶血性链球菌感染。

3.3.3.3　创面处理：应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以消毒敷料或清洁被单包扎。包扎良好者可不予处理。切忌用塑料布包扎或覆盖创面，因其不透气，易使创面发生浸渍、感染。

3.3.4　转送途中注意事项：后送的主要目的是使伤员能顺利、安全地到达指定的医疗单位，以便接受良好的专科治疗。因此尚需注意以下问题。

3.3.4.1　冬季防寒，夏季防暑。

3.3.4.2　用飞机后送伤员应将伤员横放，或起飞时伤员头应向机尾，降落时伤员头应转向机头，并应常规给病人吸氧（高空气压低），以防体位性低血压或脑缺血。

3.3.4.3　途中补液。

3.3.4.4　后送途中应携带必需的急救器材和药品，并派医生、护士护送，以便途中一旦发生意外可随时急救。

3.3.5　结果：本组病例平均转运时间为伤后15.33±9.00小时，平均转运距离为149.97±115.85km。其中汽车转运者35例，平均转运距离为77.53±26.07km；直升飞机转运28例，平均转运距离为189.05±47.99km。本组病例汽车转运途中时间为64.67±27.05分；直升飞机转运途中时间为76.19±27.68分。全部伤员均平稳抵达目的地，无一发生休克。

3.3.6　烧伤休克期转运的利弊：烧伤病人尤其是特重烧伤应到就近的医疗单位救治。因这类伤员在未得到恰当的处置前不宜搬动，特别是长途转运极易发生休克，不恰当的转运常可使病人在途中发生意外或虽到达目的地，但病人已处于严重休克状态。有的伤员虽勉强渡过休克期，但机体防御机能已严重受损，回收期极易发生全身性感染和多脏器功能不全或衰竭。故应特别强调特重烧伤病人休克期的治疗原则上应就地治疗，待烧伤休克期平稳渡过后转运较安全。但当基层医院条件太差时，也应灵活处理，在积极抗休克的同时联系快速平稳的运输工具，一旦血容量补足，休克得已纠正，也可在继续补液的同时迅速转运到有烧伤专科的医院治疗。

3.4　烧伤患者的空运

飞机运送伤员是最快捷、安全的方法。

3.4.1　陆运与空运的选择

特重烧伤应尽可能选用快速、平稳和途中能有紧急处理设施的后送工具。飞机和汽车等是常用的后送工具，但各有其优缺点，飞机适用于长途运送；汽车则适用于短途运送。应根据当时的条件选用。随着我国国民经济的发展，交通运输业已有了迅速发展，高速公路网的建设，民用航空的发展为伤员运送提供了良好的条件。运输工具的选择需结合伤员轻重、经济支付能力、当地医疗条件和道路状况等综合判定。如转运距离200km在高速公路上2小时内即可到达；而在质量差的沙石公路上4小时也未必能到达。对危重病人而言，车辆转运途中2小时不能到达者应争取用空运。国外资料显示，伤员距离医院半径290km以内者（约2小时车程）仍以救护车为主。空运伤员所用飞机分直升机和固定翼飞机。直升机可就近起降，接运伤员方便，在发达国家大型医院的房顶多建有停机坪供直升飞机起降，我国已有少数医院建有屋顶停机坪。随着我国国民经济的发展，建有停机坪的医院将越来越多。固定翼飞机具有航程远的优点，可以不着陆飞行十余小时，远达万里之外。但它必须机场起降，因此增加了伤员搬运的次数。二者的选择主要决定于空运的距离，距离在500km以内多选用直升机；超过500km多用固定翼飞机。

3.4.2　空运前伤员的检查和准备工作

3.4.2.1　应了解和询问伤员的年龄、性别、体重，伤前有无严重疾患，致伤时间和原因，烧伤面积和深度，创面已作何处理，有无吸入性损伤，血气分析的结果，目前的心血管系统状况（心率、血压、中心静脉压等），有无肾功能损伤，有无其它合并伤，是否照过胸部X线片，有无气胸，局部或全身严重感染，伤员准确的出入量和进食情况等。

3.4.2.2　伤员的准备：应建立静脉通道，不要用瓶装液体，而应选用袋装液体；伤员应留置导尿管。有吸入性损伤者应做气管切开，便于给氧或作辅助呼吸，如在途中发生喉头梗阻，在空中进行气管切开术操作比较困难。如做气管插管，插管的气囊不应充气而改用充水，以免高空因气压低，气囊内气体膨胀而压迫气管。伤员如有气胸应作闭式引流，否则在高空可因为气压低，胸腔内积聚的气体膨胀后压迫肺组织发生呼吸困难。如伤员有腹胀或肠麻痹，应放置胃管作胃肠减压术，高空可因气体膨胀而使腹胀加重。将身上的各种管道固定好，防止在输送过程中重要的管道脱落。

3.4.3　物资和人员的准备

3.4.3.1　选派有经验的医生护士随同护送。

3.4.3.2　物资准备：应有便携式监护仪、呼吸机、吸引器（脚踏式）、输液泵。气管插管及气管切开包（包括管道），切开缝合包，导尿包，导尿管，无菌敷料，手套，各类注射器，以及听诊器、压舌板、绷带、胶布和手电筒等。主要药品有：氧气，各种袋装液体，升压药，强心药，利尿剂，已在应用的抗菌素和碘酒、酒精或碘伏等。

3.4.4　运送过程中的注意事项

3.4.4.1　高空气压及氧分压均下降，在地面呼吸正常的烧伤病员，当飞行在2000－3000m的高空时，可能需要呼吸器作辅助呼吸。在飞行过程中应密切观察伤员的呼吸变化，如果氧分压低于90mmHg，就应采取给氧和辅助呼吸等措施。在高空中，空气的湿度减低，应将氧气高度湿化后再给伤员吸入。

3.4.4.2　由于在高空中空气干燥，气压低，从皮肤和局部创面，以及从呼吸道等蒸发的水分要比在地面上大，应适当增加输液量，主要观察指标以维持尿量50ml/h左右较为恰当。

3.4.4.3　要经常注意各种管道如输液管、气管插管或气管切开套管、胃管、导尿管的固定情况，防止其脱落。

3.4.4.4　在机舱内，应将伤员和担架、输液袋及其它物品，固定在可靠的位置上，以防止在起飞时或飞机颠簸幅度过大时，发生人员和物品移位引起的意外损伤。用固定翼飞机后送伤员时，尽可能将伤员横放，以防止飞机起飞时加速和降落时减速发生体位性低血压或脑部缺血。

3.4.4.5　直升机的噪音过大，可用耳塞或用棉花塞住伤员的双耳，以防止噪音对伤员的干扰。

3.5　成批烧伤伤员的分流

成批伤员分流是一个值得探讨的问题。集中治疗便于指挥管理；但烧伤专科医护人员、专科床位和药品器材的不足又是难以克服的矛盾。应根据当地的医疗条件和专科水平综合判定。在病人数量过多，条件不具备时分流病人应是利大于弊。不同医院所能承受的伤员数可相差甚远。表1列出不同医院所能承受伤员数供参考。

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