烧伤疤痕精讲

显示全部楼层 · 发表于 2011-2-24 10:17:18

烧伤疤痕精讲

烧伤：是火焰、开水、热液、电流、电弧、化学物质、冷冻、放射等对皮肤及皮下组织形成的损伤。

疤痕增生是烧伤严重的后遗症，至于是否留疤同很多因素有关。最主要的原因是创伤的严重程度，其次与治疗、感染、愈合的时间、手术时机、手术的方式、美容方式的处理、康复时机的选择、康复方式的选择、康复治疗是否到位等直接相关。

另外统计资料显示：疤痕增生与年龄、人种、是否疤痕体质关系密切，30岁以下，有色人种有疤痕增生倾向，至于疤痕体质的人则有自发的增生倾向。

原因不同的烧伤如硫酸烧伤、反复溃疡的创面等疤痕增生很严重。

疤痕形成的原因

疤痕的形成的机制目前尚未完全清楚，一般认为疤痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡、异常粘多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生造成的。

疤痕是创伤愈合的必然产物，大自然中生物组织受损伤后的“愈合”，是生命起源以后，在长期的进化过程中有机体获得的一种保护性代偿能力，它对于维持个体的生存及物种的进化是十分必要的。根据细胞对损伤的反应，“愈合”有3种类型：

1.疤痕愈合。如心肌、骨骼肌、神经、大脑愈合后形成所谓的“疤痕”。

2.“组织补充”（Tissue replacement）即受伤组织产生同一种细胞来补偿失去的那部分细胞，如人的皮肤和胃肠道的上段。在生理情况下，伴随着组织细胞的损伤。“组织补充”的过程实际上是不断发生的。一定范围内的损伤可以激发并加速组织补充，但损伤超过一定限度，即以疤痕愈合来代替。

3.在低等动物中，还有一种复杂的“再生”愈合。即细胞受外伤激发后回到原始的非特异形式集中到受损伤部位再分化为完全愈合所需要的各种不同类型的细胞，使身体的单一组织或更复杂的具有多种组织的部位活器官完全复原。例如蜥蜴尾巴断落后可以完全再生，海底章鱼的触手断落也可以完全再生，河里的螃蟹、虾子的肢体断落后可以完全再生。但是到了高等动物这种“愈合”能力已经消失。人和其他的哺乳动物一样，切掉一个肢体是决不会再重新长出一个肢体来。

人体的皮肤损伤，如切口、创伤、烧伤后愈合，实际上同时存在上述的“组织补充”和“疤痕愈合”两个过程，上皮细胞由正常皮肤边缘向心性爬行生长，或由皮肤附属器汗腺、毛囊的上皮，向心性向外扩展生长，最后完成创面上皮覆盖。

烧伤疤痕的影响

烧伤疤痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能的，失去正常组织活力的、异常的、不健全的组织。疤痕一但形成，严重者影响生长发育、关节功能。还会影响到正常的生活如瘙痒、疼痛、发热、感觉异常、美容等，同时还会严重影响患者心理健康。尤其是大面积烧伤患者正常生活都不能自理。

疤痕的分类；

一、凹陷性疤痕
1、组织缺损性凹陷疤痕，主要见于组织感染致表皮缺损，皮下浅筋膜组织缺损。　　

2、组织萎缩性凹陷疤痕，主要见于疤痕内胶原物质分解过度，形成疤痕凹陷。　　

3、组织粘连性凹陷疤痕，形成原因是深度伤口中的疤痕组织与其下的浅筋膜、肌肉组织粘连形成的凹陷疤痕，有时可以看到疤痕伴随面部表情等特定动作出现凹陷加深。　　
4、组织挛缩性凹陷疤痕，主要由于皮肤组织不足，由疤痕组织代替皮肤组织使皮肤创面愈合，皮肤形成向心性牵拉靠拢，而疤痕组织的延展性不好形成宽大，紧绷的凹陷。　　
5、皮肤组织创口愈合对位不良性凹陷疤痕，由于创面愈合过程中，疤痕两侧皮肤缝合对位不良，形成高低落差而导致的凹陷疤痕，也有少量疤痕是创口缝合后，由于过度运动导致皮肤错位形成凹陷，常见于面部、颊部、颧骨部位。
二、高于皮肤表面的凸起性疤痕
1、增生性疤痕
此类疤痕形成机制主要是创口愈合过程中，胶原蛋白的合成代谢超常持续进行，超过分解代谢的速度，在相当长的时间内，大量形成胶原纤维所致。临床表现为凸出皮肤表面的，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地坚实的疤痕。　　

2、疤痕疙瘩
疤痕疙瘩是以具有持续性强大增生力为特点的疤痕。因长出现向四周健全皮肤呈蟹足样浸润的形象，故又名蟹足肿。疤痕疙瘩多见于30岁以下青壮年，正处于皮肤张力、代谢旺盛、激素分泌活跃时期的年龄。外型上分型：（1）肿瘤型，疤痕凸起显著，顶部较基质膨大而形成如菌状，表面有皱纹、褶皱或呈结节状。（2）浸润型，疤痕较为扁平，成匍匐状向四周临近皮肤扩张浸润，边缘不规则。次型较肿瘤型更强。疤痕疙瘩主要由大量致密的较粗的并呈旋涡状不规则排列的胶原纤维束所构成。疤痕疙瘩的好发部位有耳廓、耳垂、下颌角、胸骨柄、肩部三角肌区、肩胛骨背部。
3、皮肤赘状疤痕和桥状疤痕
疤痕两端以蒂与四周的皮肤相连，下有通道与基质分离，其状似桥，称为桥状疤痕，常与状似垂赘样的赘状疤痕出现在同一部位。多见于眼睑、颞部、下颌等部位的皮肤，一般均为多发。疤痕虽较短小，也很少伴有功能影响，但高低起伏，凸凹不平，有碍美观，且因难于清洗保持洁净，易于引起感染。
形成的原因常由于皮肤组织的化脓性或特异性感染，形成皮下前行扩展的腔隙。自发多处破溃，或经几个切口引流后，潜行腔隙订房的皮下创面与腔隙的基质创面，各自在不同的时间内先后愈合所致。
4、挛缩凸起性疤痕
由于皮肤组织缺少，疤痕产生后回缩导致疤痕在长轴上缩短，因而引起的凸起性疤痕，临床特点疤痕表面坚硬，疤痕内部缺少纤维组织、胶原物质触诊时有空洞感。疤痕表面光亮，凸起，多呈白亮色。
5、皮下脂肪浅筋膜疝出凸起性疤痕
形成的原因：主要由于皮肤、疤痕表皮组织缺损，因其中弹力纤维、网状纤维的缺乏薄弱，疤痕下的浅筋膜、脂肪组织向疤痕方向外疝。临床表现，无自主症状，主要是外观上疤痕表面光亮，在疤痕边界内轻度凸起，临床上封闭治疗无效。

6、皮下肿物、异物支撑或皮下组织增生凸起性疤痕
三、与皮肤组织相平的疤痕
1、表面粗糙的扁平性疤痕，主要见于皮肤真皮乳头层以上的创伤，如：浅Ⅱ度烧烫伤。疤痕表面可见规则性的圆点凹陷，形似月球表面，常常伴有色素脱失和色素沉着现象。
2、表面光亮性扁平疤痕，主要见于手术、烧伤、烫伤后皮肤组织全层缺失愈合后的伤口。疤痕表面光亮，与皮肤相平。
四、蹼状疤痕
疤痕呈蹼状，形似鸭蹼，此类疤痕多发生于关节部位的屈侧，也可见于官腔状脏器在表面的开口部位，如口角、鼻孔、尿道口、阴道口。蹼状疤痕其实是挛缩疤痕在特殊部位的特有表现。

五、色素性疤痕
1、异物性色素沉着
主要由灰尘、染料因外因浸入到皮肤真皮层以下并残留形成的颜色改变，颜色多与进入皮下的异物的颜色相接近。
2、血液细胞氧化形成的色素沉着
创口受伤时，毛细血管中的血液细胞进入创口内，血液中的Fe²+离子与空气中的氧气发生氧化反应变成Fe³离子，疤痕呈现黄色或红褐色改变改变。
　　　
　　

3、色素过度合成性色素沉着
皮肤组织受到创伤后，疤痕周边的健康皮肤为防御外界刺激主动产生大量的黑色素颗粒细胞抵抗紫外线、化学物质而产生的色素沉着。
4、色素变异性色素沉着
烧伤后皮肤对外释放致炎因子、血细胞中的铁离子氧化、色素合成加剧，蛋白质变性而导致的一种复杂的色素改变，疤痕通常成黄褐色、褐色、红褐色等。
5、炎症性色素沉着
主要是皮肤发炎，病损区毛细血管扩张，释放致炎因子形成的红色色素沉着。
6、药敏性色素沉着
因使用药品不当导致的一种色素沉着性疾病。
7、血瘀型色素沉着
主要因淤血引起，

8、色素脱失

主要是烧伤后色素代谢障碍所至。

六疤痕癌

形成的原因为：先是在烧伤瘢痕处因损伤出现溃疡，或先为小丘疹，发痒，增大成溃疡，长期不愈；继而出现表皮增生－假性上皮瘤样增生－癌变的移位过程。

烧伤急救预防疤痕

1、越早越好，十秒以内否则，只能起到止痛作用。就近取水，或跳进水池、水塘里。

2、若无生命危险，冲洗时间一般要持续20分钟左右。

3、冲洗时宜用冷水。冷水冲洗可加速散热，减少损害，并可使局部血管收缩，减少毒物吸收。

4、头面部烧伤时应注意眼的冲洗。

5、若病人处于休克状态，冲洗应从简从速。

6、硫酸等化学物质遇水产热可加重局部损伤，故主张冲洗前用纸、毛巾或抹布等将体表酸液擦去，然后再用水冲洗。但若因寻找材料或仔细擦拭而延误时间，则得不偿失。

7、洗后一般不用中和剂，必要时可用2%碳酸氢钠、2.5%氢氧化镁或肥皂水处理创面，之后仍宜用大量清水冲洗。紧急处理后，应及时送医院就诊。盛过酸的瓶子不要扔掉，应一同携带去医院，医生可凭残液确定酸的性质、浓度等，从而有助于治疗。

总的原则是尽量减轻烧伤预防疤痕增生。

烧伤疤痕康复治疗

凡是影响美观和人身体正常功能的瘢痕都需要治疗。比如前面提到的线状、蹼状、赘状、桥状、凹陷性、萎缩性、增生性、挛缩性、不稳定性、疼痛性等瘢痕都可以在医生的指导下，选择适当的治疗，使瘢痕局部的外观和功能得到改善。

瘢痕治疗的方法非常多，在医学上一般分为非手术治疗、手术治疗、综合治疗。

非手术治疗包括：压力、药物、航天冷凝、色素氧化还原、放血、放射、激光、物理、中药、运动、同位素、康复等治疗方法。

手术治疗包括：瘢痕切除、分次切除、改型缝合，皮瓣、多形改良皮瓣、切除后游离植皮、或其它组织移植、游离皮瓣、改良皮肤扩、磨削、微晶磨削等等。

疤痕康复注意事项

1、皮肤清洁卫生要注意。在烧伤创面刚愈合时，仍有少量分泌物和药痂，此时细菌容易快速繁殖，加上表皮薄嫩，结构和功能都不完善，因此很容易发生感染、破溃。在烧伤疤痕康复期间，可使用中性清洁剂进行清洗，清洗后使用抗疤痕药物等治疗。

2、要避免过度磨擦和过度活动。这是由于疤痕表皮结构和功能不完善，使表皮较易受到损害，一些不恰当的治疗可能加重损伤。在应用抗疤痕药物时，不宜过度用力按摩，也不宜过长时间按摩，这样会造成表皮与纤维板层分离形成水疱或血疱，关节部位过度活动，同样会导致表皮松动分离，起水疱。

3、如果是下肢烧伤，不宜过早下地活动.这是由于下肢静脉回流受阻易导致水泡形成，疤痕表皮薄弱，而其下血管结构及功能又不完善，不能抵抗重力的内压，而在站立时下肢创面会因毛细血管破裂而发紫，甚至出血，这样会加重疤痕增生，不利于烧伤疤痕康复。因此不宜过早下地活动，比较适宜的时机一般在3个月左右。并且在下地前最好使用压力套保护，这样可减轻疤痕充血。

4、对于水疱应及时引流，避免感染形成溃疡。烧伤疤痕康复时，新生表皮由于各种刺激，易发生松动，形成水疱，而出现水疱后若不及时正确处理，往往发生感染，形成溃疡。一般应在水疱消退溃疡愈合后再实施抗疤痕治疗。

综合治疗

手术后加上非手术、药物、放射线或同位素治疗，体育与物理疗法，药物与物理疗法等。

烧伤可形成各种不同类型的疤痕，疤痕种类不同治疗方法不一样，往往治疗一种疤痕又需结合多种方法进行治疗。治疗前一定要明确诊断，灵活运用这些方法才能取得很好的效果，千万不可草率行事，

烧伤疤痕皮肤的护理

1、愈合后的皮肤经常用温水（水温38℃～39℃）浸浴，以柔软的毛巾涂以中性肥皂轻拭疤痕，去除皮屑，但需注意不损伤表皮。

2、.涂抹祛疤软膏，保持疤痕滋润，抑制疤痕生长。

3、创面起水泡随时处理愈合后再用药，注意功能锻炼，24小时坚持加压包扎同时注意压力有效。

点阵激光治疗

　　激光具有单色性强，方向性强，能量密度大，相干性好的四大特征，它是一种不同于其它医用光

　　用于医学领域的激光器种类很多，但目前可以用于治疗瘢痕的激光不多。它主要是通过激光本身所具有的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦射照等特有技术，通过直接改变激光器的输出功率或对于聚焦的激光束调整，使其用不同的特质治疗不同的瘢痕。

　　激光治疗瘢痕的方法适用于没有明显功能障碍的扁平瘢痕，烧伤愈合合后遗留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕，桥状、赘状瘢痕，也可用于治疗增生性瘢痕

由于应用激光技术治疗瘢痕要求医生必须充分了解各种激光器的功能、使用方法及适应征，并能熟练掌握仪器的*作方法，同时还要求有严密、有效的防护措施，因此在准备接受激光治疗之前应慎重了解、选择，并仔细询问治疗中、治疗后可能出现的问题，不可以草率做出决定。

　　激光治疗瘢痕，如果应用得当，一般不会出现危险，极个别有可能局部出现形成瘢痕、色素沉着的并发症，这多与治疗深度掌握不当所致。激光治疗后也需口服3天抗菌素，治疗范围较大患者应延长服药时间。创面结痂后不要强行去除，等待自然脱落，脱痂后避免阳光暴晒和风沙刺激。

瘢痕的药物治疗

　　治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部直接使用类固醇类药物，用药途径主要是瘢痕局部注射或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的敏感性不同，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，女性月经紊乱等。上述副作用停药后可在1－6月内消失

瘢痕的放射疗法

　　放射线可以穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损伤，从而抑制、破坏瘢痕的生长，达到治疗瘢痕的目的。放射线作为一种治疗方法，已经应用了近一个世纪。早期应用穿透力较强的的X射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用缓慢，副作用大，目前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再应用只照射浅层的β射线照射，缩短了治疗时间，也大大降低了副作用。

　　放射疗法适用于异常瘢痕的治疗，通常作为手术后预防复发的辅助疗法。治疗过程中对全身几乎没有不良影响，个别患者照射后局部有轻微反应，停止治疗后多可恢复。

瘢痕的冷冻疗法

　比较先进的方法是航天冷凝祛疤技术该技术就是采用水在液态时的冷胀热缩的物理原理超低温下人体细胞生物化学的特殊原理将疤痕体内的疤痕纤维过度伸展爆破断裂产生特殊化学变化致使疤痕纤维细胞坏死的一种治疗方法。其主要原理如下：

1）冷凝爆破产生冷冻时，细胞内外冰晶形成和冰晶的机械损伤。冷冻后的融化，特别是缓慢自然融化可使细胞内的小冰晶聚集成大冰晶，使细胞遭到破坏。常温状态下，水的密度是1.0*10³千克/米³，同等质量的谁转化成冰的时候，密度变为0.9*10³千克/米³，水的体积就急剧膨胀直至将容器胀破。放在玻璃杯中的水完全结冰后，玻璃杯就会胀破就是这个原理。
2）冷凝爆破产生冷冻时，细胞外液逐渐浓缩，引起细胞内外渗透压差异，细胞内液外渗而致细胞脱水和皱缩。
3）细胞脱水、皱缩又可使电解质浓度升高，酶的活力亦受冷冻干扰，促使细胞中毒和损伤。
4）冷凝爆破产生冷冻时，细胞 PH值降低，偏酸性，加剧了蛋白质变性。
5）冷凝爆破产生冷冻能引起膜脂蛋白变性，从而使细胞膜破裂。

冷冻疗法适用于：增生性疤痕、疤痕疙瘩、部分挛缩性疤痕。
瘢痕的压力疗法

弹性织物对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法。此方法简便易行，几乎没有副作用，也可以作为药物、放射等治疗的辅助治疗，这样可以减少放疗或用药剂量及降低复发率。这种方法适用于较大面积的增生性瘢痕或不适于放疗、局部药物治疗的患者。加压治疗皮肤瘢痕已有150多年的历史，作用原理主要是通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕的目的。

压力疗法要注意压力要到位1个大气压及长时间坚持，否则达不到疗效。

康复治疗在瘢痕治疗中的意义

　　治疗瘢痕的康复治疗也被称为康复训练，主要包括物理治疗法，医疗运动疗法和加压疗法。适当、适时、正确的康复训练可以通过全身神经和体液的调节，改善呼吸、循环、消化、代谢等系统的功能，提高患者的情绪，这对由于严重的、大面积的瘢痕形成导致毁容、功能障碍，影响正常的工作和日常生活，以至引起患者的心理失衡、精神抑郁的患者，也不失为重要的手段。它不仅可以软化瘢痕，同时调节人体的生理机能，恢复人体素质，包括肌肉的力量，运动的耐力，关节活动的灵活性，机体的反应及平衡协调能力。也可以通过运动调节患者的心态，树立积极向上、战胜疾病的信心。

物理疗法在瘢痕治疗中的作用

　　物理疗法是利用自然的和人工的各种物理因素，如电、光、声、冷和热等作用于瘢痕组织，对其进行治疗的方法，简称理疗。包括：电疗，光疗，水疗，热疗，超声疗法等等。在创伤愈合、瘢痕恢复和瘢痕治疗过程中，可以根据需要选择恰当的物理疗法对预防瘢痕的形成，软化已经形成的瘢痕，促进瘢痕治疗，比如减轻局部的紧缩、牵拉、干燥、痛、痒等症状，改善局部功能有很好的效果。

手术处理

总述

　　功能部位的瘢痕挛缩增生后，会引起功能障碍，需行手术治疗。

　　皮肤磨削法：适用于烧伤后遗留下的凹陷性小瘢痕，其原理是将小盘状瘢痕四周的正常皮肤磨薄，使之看上去变浅；一般常需进行二到三次手术方可见到明显效果，每次间隔三至六个月。

　　瘢痕切除缝缩法：凹陷性疲痕较窄或面积较小，所在部位又不影响面部五官时可采用瘢痕切除缝合或分期切除缝合法，桥式或赘状疲痕一般也较小可直接切除缝合，由于采用美容缝线，术后仅遗有细小痕迹。对于面积较大或切除瘢痕后皮肤有缺损创面不能直接缝合的情况，还可采用皮肤、皮瓣移植，皮肤扩张等方法进行修复。

皮肤扩张器法

　　对于头、面部或关节处的疤痕，现在比较新式的方法是改良皮肤扩张法。复具体作法是：在瘢痕旁正常皮肤处通过小的切口放置适当容积的扩张器每周由医生注入一定量的生理盐水，使扩张器逐渐扩张，通常需要二至三个月的时间，把正常皮肤扩张到能够覆盖疲痕皮肤后，即可切除疤痕，并将经扩张的皮肤覆盖于创面并仔细缝合，可将瘢痕减至最小程度。

　　皮片移植法：皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。皮片的分类和特点：临床常用的皮片分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片三类。

　　1、表层皮片（也称刃厚皮片）：刃厚皮包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。

2、全厚皮片　全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。 3、中厚皮片　中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，是其缺点。　皮肤层次表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

皮瓣移植法

　　（一）皮瓣主要应用：1、修复有肌腱、骨、关节　、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。2、器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。3、洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。4、增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。（二）缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。

　　（三）供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择的原则大致有以下几点：

　　1．选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；

　　2．以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；

　　3．应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；

　　4．皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20％左右；

　　5．应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。

　　（四）逆行设计：逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：

　　1．先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；

　　2．用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣；

　　3．再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一次，视其是否能比较松弛的将缺损区覆盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。　

（五）皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2．5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除（即去脂术)

疤痕是世界难题，随着科学技术的发展新的药品、仪器、技术不断涌现，如co2激光、点阵激光、超脉冲激光、复合中药、航天冷凝、色素氧化还原、放血治疗等。邻床治疗有了很大提高。但有两点应该知道。第一，现有的医疗水平无论是何种疲痕一旦形成后，均不能变回正常皮肤：即大疤能做小，小疤不能做没；第二，疲痕的治疗是一个系统工程，不同的瘢痕，需要采用不同的治疗方法综合治疗才能达到平复疤痕接近正常皮肤。要想根治疤痕还需要在干细胞、基因学、组织工程学等方面取得更大的突破，所以对战斗在祛疤领域的战士来说任重而到远。我相信不久的将来疤痕难关一定会攻克。

陈先明

2011.2.25