中、重度烧伤的早期治疗及理论依据

随着社会的发展，工业化程度的提高，烧伤特别是中、重度烧伤越来越多见，且易出现并发症，死亡率也甚高。总面积大于50％的大面积烧伤死亡率在30％以上[。死亡高峰多在烧伤后48小时及5～6天，死亡原因为休克、严重感染、急性肾衰、呼吸衰竭等。因此，对烧伤的早期治疗显得尤为重要。处理得当，既能平稳地渡过休克期，又能为下一步治疗打下良好的基础。

一、心肺复苏

中、重度烧伤休克发生率高，是早期死亡的重要原因，若处理得当，死亡率可显著降低。以往认为，因创面液体的大量丢失，需给以足够的晶、胶液维持血容量。但大量的晶体液可引起组织水肿，加重组织损害程度，同时使心脏负担加重，导致心肌缺血，并进一步抑制心脏功能，使复苏更为困难。通过动物实验证明，高渗盐右旋糖酐溶液（HSD）复苏烧伤效果显著。HSD渗透压为2400mOsm，含有分子量为7万的右旋糖酐，伤后30分钟内输完可预防心功能失常及减小等渗液需要量。上述方案不仅液体用量少扩容效果显著，而且还具有增强心脏收缩能力的作用。据推测：高渗盐溶液的输入，通过细胞脱水，胞内钠离子浓度升高，促进钙钠交换，使胞内钙离子浓度升高，从而改善心脏功能。]经临床应用，高渗盐右旋糖酐溶液复苏休克取得良好效果。

紧急情况对静脉输液有困难者可行骨髓腔加压输液，每分钟150ml。原苏联1952年以来行骨髓腔输液12000例次以上，未发现局部并发症[。

另外，重度烧伤患者亦应注意钾的治疗。在第一天因大量组织破坏分解，酸中毒等影响很可能处于高钾状态，不宜补钾。第二天随着扩容，纠正酸中毒，抗休克等处理，若病人肾功能正常，尿量多，可在心电监护，血清电解质化验的基础上及时补钾，以防电解质紊乱。

烧伤后肺功能不全亦是常见的死亡原因，特别是伴有吸入性损伤者，死亡率明显上升。一方面应早期给予胶体液使其水肿减低，同时应行气管内插管和PEEP机械通气。对大量例伴有吸入性损伤的烧伤患者进行研究，发现对伴有吸入性损伤的烧伤病人气道的处理方法首选气管插管是安全有效的，但插管时应尽量减少喉部损伤，减少插管率。如果存在有原发性喉损伤，应尽早行气管切开。

二、代谢与营养

在烧伤应激反应中，多种循环因子如脂类调节因子，多种激素和多种细胞素的出现是引发和维持烧伤后超高代谢反应的主要原因。细胞素白细胞介素1、2可引起急性发热反应，导致代谢率增加。

]通过动物实验证实，烧伤后肠壁通透性立即增加，且主要通过细胞间途径完成。通过临床及动物实验也证明烧伤后16～30小时即可使肠道通透性增加，肠上皮细胞间的紧密连接的完整性被破坏，细胞损伤及小肠绒毛顶端损害。烧伤后肠壁通透性增加可引起致命的细菌感染或内毒素进入体循环。同时肠道屏障作用衰竭可启动超高代谢反应及多器官系统功能衰竭。严重烧伤在1小时内即可引起肠道细菌移位及内毒素穿过肠道屏障，肠道通透性增加又促进超高代谢反应。

烧伤病人的营养摄入途径是目前烧伤营养研究的一大热点，许多研究者都证实，烧伤后早期肠道喂养可显著降低超高代谢反应和维持肠道正常的生理功能。临床和动物实验证明，烧伤后早中期小肠喂养可减轻烧伤引起的超高代谢及分解代谢，也即保持肠道功能完整，又可防止过多的分解激素的分泌。烧伤后一次性进食能增强宿主对肠道病原体的抵抗力。这显然不是营养作用，而是因为进食通过生理和免疫机理，有助于维护粘膜的完整性，增加局部血流，肠蠕动，IgA和粘液分泌以及消化酶的产生，减少病原体在肠管上的粘附，防止在肠腔中繁殖和侵入，促其排出体外等等综合因素所致。伤后12小时由于血流动力学趋向平稳，此时一次性进食的效果较伤后3小时进食效果更好。烧伤后立即肠道喂养优于延迟肠道喂养。立即肠道喂养（烧伤后6小时以内）可限制或防止肠粘膜萎缩或促进营养吸收，又不需应用抗酸或H2受体阻滞剂而成功地预防上消化道出血。

关于营养成分问题，许多实验都证明，全部能量中给予2%精氨酸能降低死亡率并改善延迟性超敏反应。摄入高脂肪及ω?6族多价不饱和脂肪酸将对机体免疫产生不利影响。依据上述结果产生了严重烧伤食谱，能量的20％来自乳清蛋白，2％来自精氨酸，脂肪成分限制在15％非蛋白热量内，一半为鱼油，一半为亚麻油，复合碳水化合物提供85％非蛋白热量。总热卡为1016卡/L[12]。

三、创面的处理

烧伤创面是最常见的致死性感染灶。如何处理创面，预防感染，促进创面早日愈合甚为关键，对于深度烧伤创面，应早期切痂，封闭创面可减轻分解代谢，恢复免疫力，增加对感染的抵抗力。创面用药可选用磺胺嘧啶银或磺胺嘧啶锌霜，可达到局部预防感染的目的。对上述二药效用进行了比较，认为磺胺嘧啶锌中磺胺嘧啶和锌离子均能透至焦痂下，而SD?Ag中银离子与渗出物中的蛋白及氯化物反应，变成磺胺嘧啶钠和氯化银，氯化银只滞留于焦痂浅层。临床结果提示磺胺嘧啶锌较磺胺嘧啶银成本低，用后可使病人增加体重，较早出院。但此类药物有使病人疼痛及加深创面深度的作用。

关于烧伤水泡液的研究，对烧伤水泡液是否排放一直存在有争论。烧伤水泡液形成是由于三度烧伤表皮组织凝固性坏死。与真皮层分离后液体渗入其间所致。通过检验水泡液证实，水泡液能抑制血液中杀菌因子的活力。以后有人发现水泡液可抑制正常淋巴细胞母细胞化，降低正常白细胞的调理活性，它能抑制正常白细胞对绿脓杆菌的吞噬和细胞内杀灭。水泡液中还含有较多的花生四烯酸代谢产物，可以加重局部炎症反应。烧伤后的纤维蛋白溶解过程能维持真皮血管开放，而水泡液则使这种作用延迟。因此，多数学者倾向于抽去水泡液而保留水泡膜，作为一种天然敷料。

四、止痛

烧伤后创面疼痛不仅给患者带来痛苦，而且会带来多种生理功能紊乱。引起疼痛的主要原因有烧伤刺激、代谢、坏死产物刺激暴露的神经末梢，微生物侵袭等。传统上多选用哌替啶、吗啡等止痛，但因成痛作用而使应用受到限制。湿润暴露疗法能很好地解除上述诸因素，同时药物松弛立毛肌等，从而缓解或消除疼痛。观察结果浅度新鲜创面平均止痛时间5．23±3．72分，深度感染创面为24．79±14．46分，效果显著[。原苏联采用烧伤后3～6小时创面应用液氮，具有明显止痛作用，减轻组织坏死，预防微循环不可逆变化，促进创面早日愈合。

五、预防感染

烧伤后可引起机体免疫功能低下，包括血液循环中的免疫球蛋白，补体、结合蛋白含量降低，抑制血清调理素活性及网状内皮系统功能。烧伤创面渗出液及水泡液缺乏正常的细胞因子。吞噬细胞只要接触G+细菌菌体就可发挥调理吞噬作用，而对G-细菌则需要吞噬细胞将菌体吞饮入细胞内，这需要有更强的调理活性。因此，G-细菌在烧伤创面感染中较G+细菌为多。临床实践也证实，烧伤后G-细菌败血症发生率及死亡率很高。因此足量有效的抗生素应用十分必要。经细菌培养和药敏试验证实，创面绿脓杆菌感染发生率最高，而绿脓杆菌对丁胺卡那霉素十分敏感，过100％。又因创面多为混合菌感染，尤以金黄色葡萄球菌为多见，应辅以新青Ⅱ等则更为安全。