[转帖]整形外科进展综述

显示全部楼层 · 发表于 2007-5-1 14:37:44

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整形外科进展综述

整形外科在过去十年中取得了长足的进展，是当今外科领域最活跃的分支学科之一，今日的整形外科临床诊治范围已涉及人体每一个体表部位乃至深部组织，基础研究从细胞水平逐步深入到分子水平。

现从基础研究和临床两个方面分别简要概述整形外科近十年的进展：

一、基础研究

（一）伤口愈合（Wound healing）与瘢痕防治

过去的10年有关伤口愈合的知识已呈几何数字成倍的增加，分子生物学的发展和其技术在伤口愈合中的应用，大大的促进了该领域的研究工作，使以往主要集中在组织和细胞水平的研究深入到分子水平。伤口愈合的研究主要包括：正常伤口愈合过程；瘢痕增生机理及防治方法；慢性难愈性创面发生机理及防治方法；胎儿无瘢痕愈合机理。首先，对伤口正常愈合的过程如凝血、炎细胞侵润、纤维组织形成和溶解、细胞外基质的合成、分泌、沉积和塑形等有了更深入的了解，细胞因子在正常伤口愈合过程中的作用有大量的研究报道。增生性瘢痕与疤痕疙瘩是整形外科最常见的疾病，特别是有色人种更是如此,瘢痕的实质是成纤维细胞大量合成和分泌以胶原蛋白为主的细胞外基质。近年来瘢痕的研究主要集中在瘢痕成纤维细胞细胞外基质有关基因表达的调控、信号转导、细胞内外受体和细胞凋亡异常等方面，尽管有大量的实验研究资料报道，但是，缺乏突破性成果，主要原因是到目前为止，人们对正常成纤维细胞细胞外基质基因表达的调控仍然所知甚少，只有彻底了解了正常成纤维细胞细胞外基质合成与分泌的基因调控机理之后，才有可能阐明瘢痕增生过程中细胞外基质合成异常增高的机理。在开展胎儿外科的过程中发现胎儿的伤口在胚胎早期是无瘢痕愈合，因此，人们试图通过研究胎儿无瘢痕愈合的机理来寻找预防和治疗成人的瘢痕，以往推测：宫内环境、皮肤中丰富的透明质酸、羊水包绕、营养丰富、温度适宜，无菌条件是无瘢痕愈合的主要因素，但是，近年来的研究表明，胎儿伤口中的成纤维细胞与成人成纤维细胞在细胞外基质表达调控方面的不同是导致胎儿无瘢痕愈合的关键。慢性难愈性创面是伤口愈合异常导致的另一种常见疾病，特别是随着人口老龄化的加剧，其发病率显著增加，在该领域的研究主要集中在伤口中组织金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂的异常表达。各种细胞因子的基因表达异常是伤口愈合研究中最受瞩目的课题，已知的细胞因子中的大多数在伤口愈合中的作用都有研究报道，引起广泛关注的是TGF-B、PDGF和B-FGF等，虽然实验研究证实抑制上述因子可以使培养的瘢痕成纤维细胞减少细胞外基质的合成，在动物伤口中增加上述因子可以促进伤口愈合，但临床观察发现其效果有限。虽然实验研究取得了一批成果，但真正的用于临床并被证实有确切效果的项目还不多，因此在各种非手术疗法尚未取得突破性进展的今天，传统的瘢痕松解、牵引、植皮和皮瓣修复等手术仍然是行之有效的治疗方法。

（二）组织工程（Tissue engineering）

组织工程是应用细胞生物学与工程学原理，研究和开发用于修复与改善组织或器官损伤及功能障碍生物代替物的一门学科。整形外科的主要治疗手段是组织移植，目前临床广泛使用的方法仍然是自体组织移植，突出的缺点是供区的后遗畸形。因此，整形外科对该领域的研究寄予厚望。目前研究的重点包括种子细胞的培养、扩增、功能保持；细胞外基质构架的人工合成、应用与同步降解，和人工培养的组织的移植，在某些方面已经取得了可喜的进展，如生物合成的脱细胞真皮组织加培养的上皮细胞的复合皮已成功用于临床。软骨、骨、肌腱、血管、神经、气管、胰、肝脏等复合组织的已有成功培养的报告，标志着已由单一组织培养向复合组织预制迈进了一步。在裸鼠体内构建肌腱组织和人耳廓外形的软骨的成功使人们倍受鼓舞。在有免疫力的动物体内应用组织工程技术预构骨、软骨、肌腱等组织进行了初步尝试。从长远看，组织工程无疑将为包括整形外科在内的各移植外科提供丰富的移植材料。但是，这种方法完全用于临床之前还需要大量的实验研究工作，短期内用于临床的可能性不大。

（三）、皮瓣移植

临床解剖学的研究为整形外科发掘了许多新的皮瓣供区。通过显微解剖学的研究弄清了血管由深向浅立体三维分布的特点与规律，血管区域（Angiosome）新概念的提出不仅促进了多种皮瓣新供区的发现，新术式的产生，而且促进了对传统皮瓣移植方式的改进。这些改进大大促进了整形外科修复方法的发展。

真皮下血管网薄皮瓣是过去十年在国内引起广泛兴趣的一种皮瓣，实际上薄皮瓣的概念在国外文献中早已有报道，但是，国内大量的实验研究和临床实践使人们对该类皮瓣的成活机理有了深入的认识。无疑对临床实践有很大的指导意义，其应用范围也更加广泛。

非生理性皮瓣，包括静脉皮瓣、静脉动脉化皮瓣等类型的皮瓣，在过去十年中也曾引起广泛重视，但是，大量的实验研究和临床实践证明，其成活率没有正常的生理性皮瓣高，近几年该领域的研究已逐渐降温。

为了克服血管分布的限制及血管变异的影响，或避免造成供区功能障碍，预构皮瓣成活机理的研究也取得了一定的成果。经过众多学者的研究，人们已认识到神经、血管侧支发芽是生物学的基本原理，预构皮瓣成活的关键是血管化完成的程度，预构皮瓣技术也为应用组织工程技术形成的复合组织或器官移植提供了方法。

皮瓣缺血坏死是整形外科最常见的并发症之一，关于皮瓣缺血再灌注损伤一直是整形外科基础研究的热点，通过研究，发现氧自由基、钙离子超负荷、内皮素、NO和细胞粘附分子等在皮瓣缺血再灌注损伤中发挥重要的作用，根据上述研究结果，先后选择了上百种药物用于动物实验，虽然取得了一定的效果，但是，可以用于临床的报导并不多。

二、临床

（一）创伤修复

当今交通事故伤越来越多，导致皮肤撕脱伤的发生率显著增加，工伤中手外伤的发生率也有逐年增加的趋势。最近的几场高技术战争资料表明，现代战争中由于致伤武器的变化，炸伤的发生率显著增加，炸伤往往造成广泛的皮肤软组织损伤。对于皮肤软组织的损伤，整形外科医师发挥了自身的优势，在创伤修复与重建方面做出了优异的业绩。特别是采用吻合血管的显微外科技术，在手外伤后拇指及手指的再造，足踝的功能重建，以及肢体的保全和功能重建方面取得了很好的效果。

（二）肿瘤切除后的组织缺损修复

传统的观念是体表肿瘤尽可能的扩大切除，不太考虑修复问题，或将修复推迟到化疗和放射治疗完成之后，近年来，人们不再仅仅满足于病灶的彻底切除，而是对病灶切除后给患者造成的巨大心理伤害有了深入的认识，提出病灶切除后对缺损和畸形的及时整形修复，最突出的是头颈部肿瘤和乳腺癌切除后的修复重建，其中乳房再造方法的研究是过去十年国外最活跃的领域，国外有大量的文献报导，乳癌切除一期游离或带蒂腹部皮瓣移植再造乳房在发达国家已经成为常规手术，但是国内开展的此类手术不过几十例。同时，由于修复方法的改进，以往认为难以切除的病灶，由于有整形外科医生提供及时有效的修复方法，现在也可以彻底切除了。

ck1314110 · 发表于 2007-5-1 14:37:44

（三）皮肤软组织扩张术与软组织牵张技术

虽然皮肤软组织扩张术在1976年就已经开始用于临床，在80年代后期有比较多的文献报导，但是，此项技术由于疗程长，早期并发症高等缺点，开始时其应用受到怀疑。但是临床实践证明扩张术的确是一项很实用的技术。它最大的优点是扩张产生的皮肤质地、色泽和修复区比较匹配，供区后遗畸形轻。随着该项技术的逐渐成熟和并发症的逐渐降低，该项技术逐渐为医患所接受而成为整形外科常规治疗方法之一，其治疗范围在过去十年得到显著拓宽，技术也得到了普及。在瘢痕性秃发，耳鼻再造以及面颈部疤痕的修复方面业已证明明显优于传统的治疗方法。同时，为了克服疗程长，并发症高的缺点，开展了一系列实验和临床研究，缩短治疗时间的快速扩展的技术也逐渐完善。皮肤牵张（也称伸展术）技术也是近年来发展起来的一项新的快速外扩张技术，Barrer等提出的固位桥装置以后发展成皮肤伸展器，利用线性牵引的原则，可以使肢体5～6cm宽的创面或胸腹部8～10cm宽的创面能直接拉拢闭合，这项技术在战伤救治中也有良好的应用前景。关于扩张和牵张术的原理的研究结果，为指导临床实践提供了理论依据。