常见瘢痕类型的诊断要点

　　1.表浅性瘢痕
　　【病史特点】
　　多为皮肤轻度擦伤、浅二度烧伤，或皮肤表浅感染后形成。

　　【临床表现】
　　表浅，质地柔软，影响美观，但多五功能障碍。

　　【病理改变】
　　一般只累及表皮或真皮浅层。表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成；深层早期为增厚的结缔组织，主要是排列紊乱的胶原纤维，后期胶原纤维呈平行的有规律的束状排列。

　　2.增生性瘢痕
　　【病史特点】
　　深二度以上的烧伤、切割伤、感染等累及真皮网状层的损伤导致。

　　【临床特征】
　　分为增生期、减退期和成熟期，可以自行消退软化。增生的瘢痕组织明显高于皮肤表面，局部增厚变硬，形状不规则，高低不平，早期潮红充血，质地硬，伴有痒痛不适，病变只发生在原来的损伤区域，不向周围扩张，且与基底组织不粘连，可以推动。在数月或数年后瘢痕逐渐发生退行性改变，瘢痕充血减轻，表面颜色变淡，逐渐变软、变平，痛痒感觉减轻以致消失，部分增生性瘢痕最终可转化为表浅性瘢痕。

　　【病理改变】
　　瘢痕表面为数层上皮细胞，呈棘皮样向下伸展，其下为胶原纤维和大量的成纤维细胞。早期胶原纤维排列不规则，形成漩涡状，后期胶原纤维排列逐渐变整齐，少有较厚的胶原纤维，粘液间质少。

　　3.瘢痕疙瘩
　　【病史特点】
　　瘢痕疙瘩的发生有明显的个体差异，常由于轻微的损伤引起，部分患者无损伤病史。

　　【临床表现】
　　瘢痕疙瘩常见于30岁以下的青少年，好发于上颈部、耳垂、肩部、胸部及上臂等处，色红、坚硬、弹性差，突出皮肤表面，超过受损伤的原有病变范围向四周正常皮肤扩张，又称“蟹足肿”；自觉症状多感瘙痒或疼痛灼热感，疼痛敏感；病程较长，多年不变，不能自行消退；单纯切除后极易复发，且增生能力更强，速度更快，范围更大。

　　【病理改变】
　　成纤维细胞很多，并有分裂相，胶原纤维致密、较厚、排列不规则，与周围正常皮肤分界清楚，粘液样间质较多。胶原束呈嗜酸性，着色淡，肥厚，透明，稍有折射，无弹性纤维。

　　4.萎缩性瘢痕
　　【病史特点】
　　常发生于较大面积的三度烧伤，特别是深达脂肪层的创面，没有经过植皮治疗，仅依靠边缘上皮生长而是创面愈合者。小腿、足底等处的慢性溃疡愈合后的瘢痕也是萎缩性瘢痕。

　　【临床表现】
　　萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦，色素减退，质地坚硬，局部血液循环较差，易受外力作用而破裂出现溃疡，经久不愈，或时好时差，晚期有发生恶变的可能。瘢痕基底层含有大量的胶原纤维，与深部组织粘连紧密；具有很大的收缩性，在关节功能部位常牵拉周围正常的组织造成严重的功能障碍。

　　【病理改变】
　　浅表仅覆盖一层萎缩的上皮细胞，表皮极薄，真皮乳头消失，毛囊及汗腺等皮肤附件结构消失，基底层含有大量的胶原纤维，成纤维细胞较少，无弹性纤维，有粘多糖蛋白的沉积。

　　5.凹陷性瘢痕
　　【病史特点】
　　多有皮肤、皮下组织或深部组织创伤愈合形成，也可因为皮肤软组织较深的化脓性感染所致。

　　【临床表现】
　　瘢痕表面明显低于周围正常皮肤，呈凹陷畸形，较浅的凹陷畸形只影响外观，不伴有功能障碍。严重的凹陷性瘢痕常有深部肌肉甚至骨骼的缺损，常常伴有功能障碍。

　　6.线状、桥状及赘状瘢痕   均以瘢痕形状命名，：①线状瘢痕：常出现于创伤或外科手术切口瘢痕，部分有“蜈蚣样”外观，一般不造成功能障碍。②桥状、赘状瘢痕：如其名称，发生与局限瘢痕者表现简单，发生于大面积瘢痕者表现复杂，影响外观和功能。

　　7.挛缩性瘢痕 常发生于跨关节的部位和开口器官的周围，引起器官移位变形，功能受限，危害较大。

　　8.瘢痕癌   多发生于不稳定性瘢痕，尤其是瘢痕溃疡、经久不愈时；癌变前较长的慢性溃疡史和奇痒的症状，病程缓慢；癌变后多不发生扩散转移。需经过病理学检查确诊。

　　鉴别诊断
　　瘢痕的临床诊断比较明确，一般无需鉴别诊断。但应注意有关瘢痕的医学术语的使用，如瘢痕萎缩和萎缩性瘢痕是不同的概念，挛缩性瘢痕和萎缩性瘢痕也是不同的，不要混用。临床工作中，有以下两种情况需要进行鉴别诊断

　　a)增生性瘢痕与瘢痕疙瘩
　　两者既有区别又有相同之处，其鉴别要点见表2.需要强调的是这两种病变的区别主要依靠临床表现，早期的瘢痕疙瘩与增生性瘢痕在临床特征上难以区别，应引起注意。

　　b)瘢痕溃疡与瘢痕癌变
　　萎缩性瘢痕受到外力作用易发生破溃，增生性瘢痕早期易发生水泡，水泡感染等均可形成瘢痕溃疡。瘢痕癌变发病率虽然较低，但多经过反复破溃、经久不愈的慢性溃疡阶段，部分患者溃疡早期也可发生癌变，形成瘢痕癌，这与瘢痕溃疡容易混淆，需要进行鉴别诊断。病理活检是两者的根本鉴别手段，对于怀疑恶变的溃疡应采取局麻下多部位、多次切取大块组织的方法进行病理检查，排除瘢痕癌的发生。