瘢痕美容整形中医疗纠纷的原因及防范

原因

瘢痕整形美容中医疗纠纷的发生率较高，究其原因主要在于三个方面：一是患者方面的因素，二是瘢痕病情的复杂性与治疗的艰难性，三是医生方面的因素。
    （一）患者方面
患者方面的原因主要是对瘢痕形成知识了解不够及对疗效的期望值过高。
瘢痕是各种原因引起的组织损伤愈合后的病理性变化，是组织损伤修复的正常过程，可以发生于身体的任何组织。如果组织损伤后没有瘢痕形成，创面就不能愈合。也就是说瘢痕是机体较重的组织损伤修复的必然结果，是组织损伤愈合的产物和象征。皮肤瘢痕是皮肤损伤修复的必然产物。研究表明：凡伤及皮肤真皮层的伤口几乎都是以瘢痕愈合而修复创面，瘢痕是我们身体对于受到外伤所采取的自我修复的一种表现。已长出了疤，说明皮肤损伤较深，想完全消除几乎是不可能的。目前的医疗实践也证实：按照现有的医疗技术，无论是外用药物，还是用切除法、磨削法等都不可能将瘢痕完全消除，而只能是将严重的瘢痕减轻，让明显的变成不明显，最大限度地减轻瘢痕的危害。患者应当了解瘢痕形成的这些机制和可能的治疗结果，不要笼统的认为有瘢痕形成就是令人讨厌的事，瘢痕的治疗可以恢复以前的状况。
在患者的眼中，医生应该什么都懂，没有治不好的病，医生应该随叫随到，随时解决困难，医生应该有求必应，医生应该保证药物没有反应，医生应该准确判定疾病，医生应该准确预测疾病和风险，医生应该一次性解决疾病。说明患者的期望值过高，而且缺少必要的医学知识。由于患者不理解目前治疗手段所能达到的客观效果，产生过高的期望值，在治疗达不到期望值时而产生纠纷。如瘢痕患者总希望伤后经过治疗一点不留痕迹，有的患者还希望伤后立即恢复，或让医师承诺经过几次治疗可以消除瘢痕、达到治疗目标，这些都是不切实际的想法，都是对瘢痕形成的机制和可能的治疗效果认识不足的表现。
    （二）瘢痕病情的复杂性与治疗的艰难性
现代医学的发展证实，人的生理和病理过程都是复杂的，疾病是不断变化的，许多疾病病因不明或尚未完全明了，病情复杂多变，存在许多未知因素和风险。医疗工作目前仅能根据现代对人生理与病理过程的认识的基础上，充分利用现有手段，有限度的“治病救人，救死扶伤”，尚不能控制完全病情的复杂与未知性。
瘢痕的病情就是如此，其病情复杂，临床表现多样，治疗方法较多，虽然目前的研究对其发病机制有了一定的认识，一些治疗方法也有一定的疗效，但人们尚难以控制瘢痕的形成，尚无理想的方法消除已经形成的瘢痕。
何况医疗工作具有一定的风险。医疗风险特点是：与医疗行为的伴随性；难以预测性；难以防范性；后果的严重性。医疗的风险大，是因为它同人的性命密切相关。医疗工作都是一次性行动，不可重复，使医疗工作难上加难。但医生是人不是神，疾病的复杂性和未知性也难以使医生做到万无一失。
    （三）医生方面
不可否认，瘢痕的发生与治疗效果与医生的道德品质、专业知识和技术水平密切相关。医生具有良好的道德品质、比较全面的专业知识和诊治经验，能够针对瘢痕患者的病情选择恰当的治疗方法和实施较好的技术操作，能够尊重患者的权益、合法守规执业、遵守操作规程、给患者提供良好的服务等都对较好的防止瘢痕整形美容医疗纠纷的发生具有重要作用。

防范

    （一）提高医患双方对瘢痕形成的正确认识
1.瘢痕的形成并不全是坏事  在组织损伤修复过程中，适度的瘢痕形成，是机体修复损伤的正常表现，有积极的作用，是人们所期待的，医学上称为生理性瘢痕。但是，瘢痕的形成受着内在因素和外在因素的影响，常导致异常状况：瘢痕局部组织增厚或凹陷，表面不平滑，有色素沉着和脱失，发红等表现影响外观；瘢痕局部可出现痒痛不适、破溃等症状给患者造成不适感觉；瘢痕可以发生挛缩，造成畸形，影响机体的功能；甚至可以发生癌变，影响患者生命。这些均会给患者带来一定的生理和心理负担，影响患者就业和婚姻等。这些异常的有危害的瘢痕，医学上统称为病理性瘢痕，是组织损伤修复的一种重要的并发症，是医患双方共同预防和治疗的情况。因此，伤后长疤并不都是坏事。
2.瘢痕一旦形成，难以完全修复  伤口的自然愈合过程有3种机制在起作用：一是伤口收缩；二是身体调动大量的物质，形成肉芽组织充填伤口；三是表皮生长覆盖肉芽组织。肉芽组织主要是由小血管和成纤维细胞等成分构成，如无异常，伤口内的成纤维细胞分泌的胶原蛋白逐渐转变为结缔组织，表面覆盖几层上皮细胞，创面就愈合了，这实际上就是瘢痕形成了。因创伤的情况千差万别，因此形成的瘢痕多种多样。目前，医学专家们已经研究出微创手术方法、激光治疗、药物治疗、放射疗法、冷冻疗法、压力疗法等多种治疗瘢痕的手段，联合应用于疤痕防治，并取得了较好效果。如整形外科去除瘢痕的方法是运用非常锋利的刀片、比头发丝还细的单丝线及精湛的外科技术，尽量避免瘢痕增生的刺激因素，使大瘢痕变小，并尽可能隐藏在皮肤的自然皱褶之中，配合术后药物治疗、放射线疗法和压力疗法等，力争使瘢痕不明显。即使这样，但还是不能完全消除瘢痕，不留痕迹。
    （二）降低患者的期望值，教育患者正确认识瘢痕的形成、配合瘢痕的治疗和接受可能的瘢痕治疗结果
瘢痕是受伤后（包括手术）创面愈合的结果，受着个体自身情况和治疗因素影响，一定情况下难以避免，难以恢复受伤之前的状况。这是个国际难题，尚没有攻克。瘢痕给瘢痕患者带来很大痛苦，影响其身心健康，不少患者因瘢痕感到自卑，出门总是尽力遮盖，不愿走上社会，不能正常交往和生活，情绪低落，这是不正确的认识。因为我们每个人总希望自己完美无瑕，心情可以理解，但生活总是酸甜苦辣，不可能完美，在无意中受了伤，那是没办法的事。正确的态度是客观接受现实，只能在现有情况下尽可能修复。事实上，烦恼也无济于事，反而影响自己心情和身体健康。
建议患者手术后或受伤后，应尽快调整心情、尽快恢复正常饮食和生活、并积极配合医师治疗。但不少瘢痕患者受网上一些信息影响，不敢吃酱油、肉制品及鸡蛋，不过夫妻生活，严重者对医师的治疗“挑三拣四”，不能够配合，这都是不正确的。
庆幸的是目前医师对瘢痕的治疗经验日益丰富，缝合材料等比以前先进，缝合技巧较以前改进，治疗方法较以前增多，可以大大提高治疗效果。即使如此，每个人恢复的情况仍会有差别，只能达到较为明显的改善效果。然而许多瘢痕患者总希望一点痕迹不留，期望值较高，术后感到失望，这是不正确的认识，不但给自己，也同时给治疗医师都增加了不必要的心理负担，应教育患者正确认识瘢痕的形成、配合瘢痕的治疗和接受可能的瘢痕治疗结果。
    （三）广大医生应加强学习和提高技术水平，更加细致的为瘢痕患者服务
医生在瘢痕诊疗过程中，除具有良好的道德品质、能够尊重患者的权益、合法守规执业、遵守操作规程、给患者提供良好的服务外，尚需要加强学习和提高技术水平，具有比较全面的专业知识和诊治经验，才能较好的预防医疗纠纷的发生。
1.询问病史注意事项  询问病史要极为热忱，富于同情心，询问者要具有全心全意为患者服务的责任感，要尊重和坦诚相待来访者，这样才能建立起良好的合作关系，才能取得患者的信任，从而能全面、详细地了解病情。要耐心倾听、主动疏导，这样不仅可了解患者的情况及就诊目的，同时使患者感到询问者十分关心和重视他，为良好的合作打下基础。另外患者诉说自己的痛苦本身就是一种宣泄和抒发，再加上恰当的诱导和解释，使其得到安慰与解脱。询问者要以一定感染性的乐观和开朗的情绪来影响患者。有时病人对于一处极细微的瘢痕或缺陷常表现为异常关心，要求往往较高，而这种瘢痕或缺陷在一般人常不以为然，且不需要治疗，遇到此类病人，须多从其思想情况、社会活动、职业以及家庭情况等方面询问。有时病人夸大其缺陷在功能上造成的损害，所以在询问病史时须有较客观的态度，来判断病人叙述的情况。
2.体格检查注意事项  应手法轻柔，减少刺激、检查全面。烧伤后的瘢痕挛缩畸形，在检查时，应注意其范围，瘢痕大小、色泽、形状与质地，与附近器官或肢体有无牵连，功能障碍的程度等。要检查全身皮肤的情况，有无瘢痕疙瘩。如有合并外伤畸形，应注意其性质与范围，有无骨质畸形，功能影响的程度如何，有无神经损害等。头面部烧伤畸形的检查，首先应注意面部各器官如耳、眼睑、眉等有无缺损畸形，两侧是否对称，眼睑有无外翻，口角是否正常，口唇有无外翻，面颊部瘢痕明显否，有无增生性瘢痕畸形，面部瘢痕与颌颈部是否有牵连，张口运动与颈部运动是否受限等。
3.照相记录诊疗过程  病人局部病理畸形的照相，为一种极为珍贵的资料记录，它可以表达文字所不能完全表达的情况，可以协助拟订手术计划与操作方法，同时也可与手术后的结果对比，以检查与说明手术的效果。多次手术前后的照片积累起来，不仅可说明手术过程，并且为一种生动的教学科研资料。但许多患者不了解照相的这些目的，担心照片外传，影响自己声誉等，医护人员一定要做好解释工作，方可施行此项工作。
4.制定治疗方案注意事项  针对瘢痕的病情，对每位患者实施个性化的治疗方案。治疗方案需向患者介绍，再好的治疗方案或计划，如果不能获得病人的同意与合作，都不能收到良好的效果。因此要全面向病人介绍治疗的可能性，可能发生的意外及并发症和预防措施，增强病人配合治疗的信心。要理解病人的各种要求，从病人的实际情况出发，对病人的要求尽可能的满足。医护人员应给患者以最大的同情和关怀，使他们对医护人员建立亲切感和信任感，对于一些对手术抱有脱离实际的过高要求者，必须做好耐心的解释工作，以求认识一致，取得患者配合，必要时应拒绝实施治疗。
    （四）了解和掌握新出台的医疗事故处理条例特点及防范医疗纠纷的社会、法学对策，预防瘢痕整形美容中医疗纠纷的发生
医疗纠纷的发生，牵涉到国家法律法规、医院管理、医师技术水平、医患沟通等许多方面。预防瘢痕整形美容中医疗纠纷的发生，除了认真做好上述三个方面的内容外，还应当了解和掌握新出台的医疗事故处理条例特点及防范医疗纠纷的社会、法学对策。
节选自《瘢痕整形美容外科学》第十章第三节和第四节内容。