常见瘢痕的诊断要点

　　(一)表浅性瘢痕

　　扁平瘢痕是指皮肤浅表的一种瘢痕。

　　1.病史特点 多因皮肤轻度擦伤，浅Ⅱ度烧伤，或皮肤表浅感染后形成。

　　2.临床特征 表浅，质地柔软，色泽异常，影响美观，但多无功能障碍。

　　3.病理改变 一般只累及表皮或真皮浅层。表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成;深层早期为增厚的结缔组织，主要为排列紊乱的胶原纤维，后期胶原纤维呈平行的有规律的束装排列。

　　(二)增生性瘢痕

　　皮肤损伤愈合后，瘢痕仍继续增殖，即可逐渐发展成增生性瘢痕。增生性瘢痕，也称增殖性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢痕。其中，瘢痕两端以蒂与四周皮肤相连，下有通道与基底分离，其状似桥，称为桥状瘢痕。

　　1.病史特点 由深Ⅱ度以上的烧伤、切割伤、感染等累及真皮网状层的损伤导致。

　　2.临床特征 增生的瘢痕组织明显高于皮肤表面，局部增厚变硬，形状不规则，高低不平，早期(增生期)潮红充血，质地硬，伴有痒、痛不适，病变只发生在原来的损伤区域，不向周围扩张，常呈过度角化、溃疡和挛缩,但与基底组织不粘连，可以推动。在数月或数年后瘢痕逐渐发生退行性改变(减退期)，瘢痕充血减轻，表面颜色变淡，逐渐变软、平坦，痒痛感觉减轻以至消失，部分增生性瘢痕最终可转化为表浅性瘢痕(成熟期)。持续加压数月治疗效果好;手术切除治疗后不复发或复发程度明显减轻。

　　3.病理改变 瘢痕表面为数层上皮细胞，呈棘皮样向下伸展，其下为胶原纤维和大量的成纤维细胞。早期胶原纤维，排列不规则，形成漩涡状，以后胶原纤维排列逐渐变整齐，到周围正常皮肤逐渐消失，少有较厚的胶原纤维，粘液间质少。

　　(三)瘢痕疙瘩

　　瘢痕疙瘩实质上是皮肤上的一种纤维组织肿瘤，是以具有持续性强大增生力为特点的特殊类型的瘢痕。

　　1.病史特点 瘢痕疙瘩的发生具有明显的个体差异，常由于轻微损伤引起，部分患者无明确的损伤史。

　　2.临床表现 瘢痕疙瘩常见于30岁以下的青少年，好发于上颈部、耳垂、肩部、胸部及上臂等处，常顺着皮纹方向发展。瘢痕疙瘩色红，坚硬，弹性差，突出皮肤表面，超过受损伤的原有病变范围向四周正常皮肤扩张，又称“蟹足肿”或“瘢痕瘤”;自觉症状多感瘙痒或疼痛灼热感，疼痛敏感;病程较长，多年不变，不能自行消退;单纯切除后极易复发，且增生能力更强，速度更快，范围更大。

　　3.病理改变 成纤维细胞很多，并有分裂相，胶原纤维致密、较厚、排列不规则，与周围正常皮肤分界清楚，粘液样间质较多。胶原束呈嗜酸性，着色淡，肥厚，透明，稍有折射，无弹性纤维。

　　(四)萎缩性瘢痕

　　萎缩性瘢痕是一种最不稳定的瘢痕组织，也称不稳定性瘢痕。

　　1.病史特点 常发生于较大面积的Ⅲ度烧伤，特别是深达脂肪层的创面，没有经过植皮治疗，仅依靠边缘上皮生长而使创面愈合者。小腿、足底等处慢性溃疡愈合后的瘢痕也是萎缩性瘢痕。

　　2.临床表现 萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦，色素减退，质地坚硬，局部血液循环较差，易受外力作用而破裂出现溃疡，经久不愈，或时愈时好，晚期有发生恶变的可能。瘢痕基底层含有大量的胶原纤维，与深部组织粘连紧密;其具有很大的收缩性，在关节功能部位常牵拉周围正常的组织造成严重的功能障碍。

　　3.病理改变 浅表仅覆盖一层萎缩的上皮细胞，表皮极薄，真皮乳头消失、毛囊及腺体等皮肤附件结构消失，基底层含有大量的胶原纤维，成纤维细胞较少，无弹性纤维，有粘多糖蛋白的沉积。

　　(五)凹陷性瘢痕

　　当瘢痕组织在体表造成凹陷畸形时，称之为凹陷性瘢痕。多由皮肤、皮下组织或深部组织创伤愈合形成，也可因为皮肤软组织较深的化脓性感染所致。简单的凹陷性瘢痕仅是线状瘢痕及其区域的低陷，广泛的凹陷性瘢痕则可合并有皮下组织、肌肉、或骨骼组织的缺损，要纠正这种畸形不但要处理皮肤上的瘢痕，而且还要按照凹陷程度的轻重采用不同的方法来修复缺损，以恢复正常外形。

　　临床表现为瘢痕表面明显低于四周正常皮肤，呈凹陷畸形，较浅的凹陷畸形只影响外观，不伴有功能障碍。严重的凹陷性瘢痕常有深部肌肉甚至骨骼的缺损，往往伴有功能障碍。

　　(六)线状、桥状及赘状瘢痕

　　均以瘢痕形状命名。①线状瘢痕：常出现于创伤或外科手术切口瘢痕，部分有“蜈蚣样”外观，一般不造成功能障碍。②桥状、赘状瘢痕：如其名称，发生于局限瘢痕者表现简单，发生于大面积瘢痕者表现复杂，影响外观和功能。

　　(七)挛缩性瘢痕

　　挛缩性瘢痕是以瘢痕所引起的功能障碍特征而命名的，多见于深度烧伤愈合后，常发生在跨关节的部位和开口器官的周围，引起器官移位变形，功能受限，危害较大。

　　由挛缩性瘢痕所引起的功能障碍和形态改变，称为瘢痕挛缩畸形。长期的瘢痕挛缩畸形可影响骨骼、肌肉、血管、神经等组织的发育，应及早处理。不同部位的挛缩性瘢痕所引起的功能障碍和形态改变的程度是不同的，如在皮面宽阔的躯干部位程度较轻，在四肢屈侧和器官聚集的面部程度较重。临床上常见的因瘢痕挛缩造成的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部瘢痕挛缩畸形及各关节的屈侧或伸侧挛缩畸形等。其中在关节屈面的条索状瘢痕挛缩，如经较长时间，挛缩瘢痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长，成为蹼状的瘢痕挛缩，称蹼状挛缩瘢痕。此种蹼状瘢痕较大者常见于颈前侧、腋窝、肘窝、踝关节等处，较小者可见于内眦角、外眦角、鼻唇沟、口角、指蹼等部位，部分在体表孔道的开口处呈环状出现，造成其口径狭窄，影响正常功能。

　　(八)瘢痕癌

　　瘢痕组织可以发生恶变成为瘢痕癌，多发生于不稳定性瘢痕,尤其是瘢痕溃破,经久不愈时。早在1928年法国外科医师Marjolin首先描述这种溃疡恶变的特点和过程，故后人也称这种恶性溃疡为Marjolin溃疡。

　　临床特点为瘢痕发生恶变的时间长短不一，短者3个月，长者可60年;一般发生于中老年人，平均年龄在50岁以上;好发于下肢，也可见于躯干等部位;瘢痕癌变前一般都有较长的慢性溃疡病史和奇痒的症状，病程缓慢;瘢痕癌变后多不发生扩散转移;组织学检查多为鳞状细胞癌，少数为基底细胞癌。

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